重症结核病的诊治.pptx

2023/10/101同济大学从属上海市肺科医院结核病临床研究中心上海市结核病（肺）重点试验室范 琳重症结核病诊治第1页 重症结核病概念像学病灶累及程度严重性结核病累及范围（全身）严重合并症耐药结核病第2页 根据结核病发生部位、病灶累及范围程度、细菌学特性、免疫学特性、合并症、反抗结核治疗反应等不一样原因进行分级细化，意在提升结核病治愈率、减少远期复发率。3结核病分级评定第3页者免疫反应差异 （免疫学）患者治疗反应差异（治疗学）MTB耐药程度、菌株差异（细菌学）结核病分级评定临床病情严重性（患者临床特性）第4页 结核病临床特性临床特性影像学体现肺部病灶范围、影像学特性是否伴随肺外结核伴随糖尿病否口服免疫抑制剂、合并免疫结缔组织性疾病肝肾功能不全、药品过敏年纪影响抗结核疗效第5页 肺部影像学不一样病灶累及范围病灶特性：实变、硬结、肺不张等合并纵膈淋巴结肿大、胸膜累及空洞直径：》3厘米， 3厘米空洞数量：》3个， 3个实变：伴随大片实变，无实变肺不张：有，无，范围多及少合并纵膈淋巴结肿大：有，无结核性胸膜炎：有，无深入分类空洞大小、部位、数量、壁厚度第6页 影像学体现举例7A 左肺巨大空洞，直径7厘米 B 左肺上叶少许渗出性病灶治疗转归差异？方案使用差异？第7页 8影像学体现举例病灶分布范围不一样第8页 病灶累及部位不一样肺内病变淋巴结（颈部、纵膈、腹腔、腋窝等）颅内病变脑膜，脑实质，脑积水等骨椎体，关节腹腔肠，肝，附件，脾，腹膜皮肤，眼等第9页 10Berry MP, et al. Nature, 2023 Aug 19;466(7309):973-7肺结核影像学严重程度分级标准第10页 11合并症无合并症有合并症影响用药合并症不影响免疫功能合并症影响营养状态低下合并症高血压、冠心病免疫功底低下合并症糖尿病、免疫风湿性疾病、恶性肿瘤、服用免疫抑制剂者肝炎、肝硬化或肝癌、肝移植术后、肾功能衰竭、高度过敏性疾病第11页 B细胞NK细胞T细胞Th1, Th2, Th17, Treg等DC细胞其他细胞巨噬细胞患者免疫反应差异 （免疫学）第12页 13Pasquinelli V, et al. J Immunol, ?2023 Jan 15;172(2):1177-85.结核病人对结核抗原IFN-γ分泌水平差异第13页 14Pasquinelli V, et al. J Immunol, ?2023 Jan 15;172(2):1177-85.第14页 15结核病患者免疫反应差异归因于细胞表面主要分子体现水平差异第15页 16免疫功能应答水平不一样肺部影像学重症 肺结核 肺部影像学轻症肺结核第16页 17免疫功能应答水平不一样Fan L, et al. Plos One. 2023, 10(5):e0127087第17页 18Day CL, J Immunol, 2023,187(5):2222-2232 CD4细胞分泌IL-2，IFN-γ, TNF-α在痰菌阳性患者中分泌水平低于痰菌阴性及LTBI者；不一样菌量负荷患者免疫体现水平不一样第18页 19结核抗原特异性CD8+T细胞分泌IFN-γ, IL-2及TNF-α在痰菌阳性患者中体现升高第19页 20不一样结核病患者免疫体现不一样，也许造成疗效转归差异、对结核候选疫苗反应差异深入研究免疫效应体现特性具有主要临床意义结核病患者免疫反应差异第20页 20%40%60%80%细菌学差异：患者耐药程度不一样20%PDRRRMDRXDR低浓度耐药高浓度耐药初治耐药取得性耐药第21页 细菌毒力不一样基因型菌株与宿主作用差异细菌抗原未知原因细菌致病性细菌学差异原因第22页 23Geffner L，et al. Infect Immun.?2023 Nov;77(11):5025-34M菌株是弱菌株以及Ra菌株、H37Rv菌株刺激下免疫体现差异，MDR-TB患者在M菌刺激下CD8细胞/脱颗粒活性下降。第23页 24M菌株刺激PPD+者CD8+T 细胞增殖及颗粒溶解活性均下降。Geffner L，et al. . PLOS ONE, 2023 May 16;9(5):e97837 PPD-PPD+第24页 25耐多药结核病病变连续进展，长期高负荷带菌状态细菌耐药，无有效方案进行治疗结核病变病灶广泛、空洞、组织毁损T细胞免疫、B细胞免疫、固有免疫等反应特性不一样基因型也许诱导不一样免疫应答MDR-TB与不一样免疫调控之间关联第25页 MDR-TB免疫体现特性MDR-TBCD4CD8 NKTh1Th2Th17CD4+