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中心静脉置管 ICU 厉宏、宋依恒 中心静脉置管中心静脉置管的背景中心静脉置管的分类、途径中心静脉置管操作与护理中心静脉置管并发症及预防处理 中心静脉置管的背景 定义：中心静脉置管（CVC）是经过皮肤 直接自颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管。 中心静脉置管背景优点：中心静脉因其管径粗（如上腔静脉长6-8cm)、血流速度快、血流量大、插入导管长度相对较短、穿刺成功率高，不受输入液浓度与PH值的限制、输入的液体很快被血液稀释，而不引起对血管壁的刺激，血管并发症少的优点，已被广泛用于输入静脉高营养、化疗药物、大量输血、补液及中心静脉压的测定。 中心静脉置管背景缺点：易并发置管相关性感染、败血症、气胸、出血据报道，发生与中心静脉导管相关性血流感染率（CRBSI)在3%-5%,由此导致患者住院时间延长（最长至22d）、费用增加。尽管随着操作技术的不断改进、导管材料的不断更新，CRBSI有所下降，但相对来讲仍然较高，发生与内、外科的感染率平均为3.2~5/1000导管置管日，对于置管超过5d以上的患者更应警惕感染的发生。 中心静脉置管的分类、途径 中心静脉置管的分类、途径按置管途径分类：颈内静脉锁骨下静脉股静脉按时间长短分类：临时性中心静脉置管法半永久中心静脉置管法 颈内静脉置管优点: 1.可获得满意的血流量。 2.较少发生因刺破胸膜而发生威胁生命的 血气胸、感染、狭窄、血栓等并发症。缺点： 1.置管后颈部活动略受限制 2.局部易形成血肿，适当压迫 即可。 颈内静脉置管 右颈内静脉：因右侧无胸导管，右颈内静脉至头臂静脉入上腔静脉几乎为始终线，置管更为便利，且右侧胸膜顶部较左侧低。 锁骨下静脉置管 适应症：用于颈短、颈动脉搏动不明显，颈内静脉位置难以定位的患者，以及心衰或呼吸困难，不能平卧的患者。 锁骨下静脉置管 缺点：静脉位置较深，距离右心房和胸膜顶位置近，可能发生威胁生命的血气胸，穿刺者技术要求高 股静脉置管优点： 1. 易插管 2.威胁生命的并发症少。缺点： 1.处于会阴部，易污染、感染率高。 2.一般为临时置管，建议两周内拔除。 中心静脉置管操作与护理 操作要点置管前：术前评估，解释，患者或家属签字备齐用物选择正确的穿刺部位及体位置管中： 严格遵守无菌原则娴熟掌握穿刺部位的解剖位置 置管物品筹备无菌穿刺包（无菌治疗巾、 探针、导丝、CVC管、 扩皮器等）弯盘、复合碘、镊子等无菌手套无菌纱布或薄膜敷贴0.9%NS和利多卡因5ml注射器 操作步骤1体位——去枕仰卧，头偏向对侧，肩下垫薄枕 ———仰卧位，膝关节微曲，髋关节稍外展外旋2常规消毒穿刺皮肤3开包、戴无菌手套、铺洞巾4备穿刺针及导管（注入肝素稀释液）5局部浸润麻醉病试穿6穿刺推液，置导丝退穿刺针7扩张，置导管，退导丝8撤洞巾9缝针固定，透明敷贴掩盖10接输液或用无菌纱布包扎 中心静脉置管并发症及预防处理 中心静脉置管的并发症早期并发症 误穿入锁骨下动脉、血（气）胸、肺栓塞、臂丛神经损伤、误伤上腔静脉引起纵隔出血、引导钢丝插入过深可致心率失常等。远期并发症 1.导管功能不良 2.导管感染（并发症的发生与所选的中心静脉有关） 导管功能不良的定义回抽无血流或血流速度200ml/min, 连续3次血液透析导管血流量小于200ml/min, 或需要使用尿激酶才能保持导管血流通畅者称之为导管功能不良。常有机械因素引起，采纳物理手段，包括调整导管位置，重新置换导管等。 导管功能不良的种类导管因素：导管位置不良、弯曲或扭曲过度；还包括CUFF导管滑出皮外、导管破损和导管扭曲。血栓形成（包括导管内血栓，导管周围血栓和静脉内血栓的形成）纤维鞘形成中心静脉狭窄 导管功能不良的处理预防性导管肝素封管、遵医嘱正确使用某些溶栓药物也是重要的护理内容。多数讨论采纳尿激酶封管或经导管持续泵入法，取得肯定疗效，且无明显不良反应。 指南建议： 使用尿激酶溶栓、首先尝试抽吸堵塞的导管腔，接着用5ml注射器把浓度为5000u/ml的尿激酶缓慢注入导管中，约1.5ml，以刚好充盈导管为准。每隔10min,追加0.5ml,共2次，使尿激酶流送至导管远端，接触到血栓。最后再次抽取导管，若仍未溶栓，可重复上述步骤。 血栓形成的处理尿激酶的使用方案