演示文稿化工生产典型事故案例.pptVIP

当前第30页\共有77页\编于星期日\6点 当前第31页\共有77页\编于星期日\6点 当前第32页\共有77页\编于星期日\6点 事故直接原因 通过现场勘察、查阅厂内视频监控记录、人员 询问和技术分析调查确认，公司副经理张家会 未按规定办理受限空间安全作业证，违章指挥 并亲自带领田艮会冒险进入泄漏有硫化氢的3# 冷却池违章检修作业，吸入硫化氢气体中毒。 救援人员未佩戴应急个人防护器材，盲目进入 3#冷却池内施救，造成伤亡人员扩大，是该起 事故的直接原因。 当前第33页\共有77页\编于星期日\6点 1.违章指挥、违章作业、冒险施救 （1）企业副经理张家会违反《受限空间作业安全管理制度》，未办理《受限空间安全作业证》，违章指挥田艮会 进入受限空间（3#冷却池内）进行检修作业。 堵漏检修前，张家会没有安排员工不加兰炭，而加兰炭后的30分钟内反应炉内产生的硫化氢较多。 由于未认识到受限空间作业的风险，检修作业前30 min内，张家会未安排人员对冷却池内进行气体采样分析，更没有对冷却池内气相空间部分进行有毒物质浓度检测，在没有确认池内有毒气体浓度是否超标的情况下，张家会违章指挥田艮会进入池内作业。 当前第34页\共有77页\编于星期日\6点 在反应炉已经加炭，冷凝管内存在有毒气体， 没有对冷却池内冷凝管与脱硫器、冷凝器连通 的管道采取有效的隔离措施，导致在作业过程中反应炉中产生的气体及尾气管道中的气体仍然可以进入到正在检修的冷凝管中，以至于有毒气体漏入池内。进入受限空间作业前，也未采取有效的通风措施，保持池内空气良好流通。作业中也未安排人员定时监测池中的硫化氢浓度。 当前第35页\共有77页\编于星期日\6点 （2）检修作业的田艮会和张家会及后续施救人员 未按照规定佩戴空气呼吸器或隔离式防护面具，也未拴带救生绳。 ? 检修时也未按照规定在冷却池外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的应急用品。 ? 救援人员在施救时，部分人员错误地采用毛巾或口罩防毒，所有人员均没有佩戴空气呼吸器或隔离式防毒面具等应急器材，又导致施救人员中6人 急性中毒死亡、6人中毒受伤。 当前第36页\共有77页\编于星期日\6点 低浓度硫化氢具有明显的臭鸡蛋味，但浓 度超过100ppm的硫化氢气体却可以让人失 去味阈，而闻不到特殊气味，人员在池内 地面站立作业时，呼吸带（口鼻部分上下 30cm）一直位于毒性气体集聚区中，可导 致人员发生中毒。 当前第37页\共有77页\编于星期日\6点 冷却池中集聚的硫化氢可来源于两个方面： ? （1）主要是3#冷却池内发生泄漏的冷凝管，冷凝 管中微正压的混合气体可直接泄漏并沉积到池内 （硫化氢密度为1.54kg/m3、二氧化碳密度 1.97kg/m3、二氧化硫密度2.55kg/m3、一氧化碳 气体密度1.25kg/m3）； ? 由于池内是一个半密闭空间，从漏孔中漏出的气 体中，硫化氢、二氧化碳、二氧化硫会向下部水 面和水平方向扩散，随着泄漏气体越来越多，则 密度较小的气体逐步被排出池外，密度最大的二 氧化硫向下扩散到水面时，易溶到水中形成亚硫 酸，二氧化碳只具有窒息性，而硫化氢则会在池 内水面上的空间形成有毒气体集聚。 当前第38页\共有77页\编于星期日\6点 （2）其次是冷却池西侧冷凝器的尾气排空 口，排空口距离池顶高度约1.66m，4#和5# 冷凝器与实施检修的冷却池内壁水平距离 只有0.5m，排出的混合气体（成份与冷凝 管内一致）中的部分重气体可扩散到侧下 方的冷却池内，增大池内的硫化氢浓度； 当前第39页\共有77页\编于星期日\6点 导致事故的间接原因 ? 1.安全培训教育不到位 ? 企业未结合实际针对性地开展全员安全知识和设 备检修作业安全规范、受限空间作业安全规范等 安全生产规章制度培训，员工安全意识淡薄，安 全生产制度不能严格落实。 ? 该公司未按照《危险化学品生产单位检修作业安 全规范》（AQ3026-2008）和公司的有关规定， 对作业人员进行有关检修作业的安全规章制度、 检修作业现场和检修过程中存在的危险因素和可 能出现的问题及相应对策、检修作业过程中所使 用的个体防护器具的使用方法及使用注意事项的培训。 当前第40页\共有77页\编于星期日\6点 2.应急管理不到位 ? 企业应急预案不完善，虽然编制了公司的综合预 案、火灾爆炸专项预案，但是缺少装置设备有毒 物质大量泄漏中毒的现场处置方案； ? 在日常的厂内应急预案演练中，更多以火灾事故 实施演练，以使用消防器材为主要演练形式，忽 视了对泄漏中毒事故应急救援的演练，同时演练 后的分析评价环节也没有认真剖析预案中存在的 不足之处并进行改进完善，使员工缺乏应急救援 知识和自救互救的安全技能。 当前第41页\共有77页\编于星期日\6点