糖尿病治疗策略应用实例.pptVIP

3.掌握血压 缬沙坦80mg，QD,氨氯地平5mg，QD 2型糖尿病合并高血压及其危害 MRFIT 讨论 2型糖尿病中高血压患病率较非糖尿病增加1倍 ? 发生心血管大事的危险增加2-4倍 ? 显性糖尿病肾病达到透析时85%患有高血压 ? 接受透析和肾移植的糖尿病病人中90%以上合并高血压 ?　糖尿病与高血压并存显著增加靶器官损害危险性 　（心梗、中风、截肢、糖尿病肾病、视网膜病变等） UKPDS：严格降压比强化降糖的意义更大 严格降压比强化降糖对心血管大事的影响 0 -10 -20 -30 -40 -50 临床大事下降（%） * * * * *与强化血糖掌握相比，P0.05 病例数N＝1428 Tight Glucose Control 强化血糖掌握 Tight BP Control 严格血压掌握 中风 任何糖尿病终点 糖尿病死亡 微血管并发症 糖尿病高血压的治疗－血压掌握目标水平 JNC 7 (2003): 130/80mmHg WHO/ISH(1999): 130/85mmHg 高血压和糖尿病执行工作组(2000） The Hypertension and Diabetes Executive Working Group 中国2型糖尿病防治指南2010年最新推举的血压掌握目标：130/80mmHg American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61 在2型糖尿病治疗中ACE抑制剂和ARB受到重视 JNC-VI与WHO高血压防治指南指出：2型糖尿病患者 的降压方案应首选ACE抑制剂 最近的HOPE讨论与MICRO-HOPE讨论发现： 在糖尿病亚组患者中，4.5年随访结果提示应用ACE 抑制剂可以显著降低肾病的发生危险达24% (P=0.027)， 中国糖尿病防治指南2010年：通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推举以 ACEI或 ARB为基础降压药物，可以联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性β-受体阻滞剂, 尤其是合并冠心病者。 ACEI 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 心血管系统: 血管收缩 心肌肥厚 重塑 肾脏: 肾素 水钠潴留 肾上腺素: 醛固酮 儿茶酚胺 脑: 交感兴奋 ADH 血管紧张素原 乳糜酶、 组织蛋白酶 血管紧张素Ⅰ 血管紧张素Ⅱ AT-1 AT-2 AT-4 血管收缩 PAI-1 EDHF 内皮素 氧应切力 无活性肽 缓激肽 血管舒张 t-PA NO 前列环素 氧应切力 ACE ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Tabibiazar R,2001 ARB 4.调节血脂 普伐他汀：20mg QN 胆固醇上升 是冠心病死亡增加的最重要危险因素！ 降低胆固醇的临床好处： 8个临床讨论的 meta-分析证实总胆固醇每下降10% CHD 死亡危险下降达 15% (P0.001) 总死亡率下降达 11% (P0.001) Gould AL et al. Circulation. 1998;97:946-952. 2003欧洲高血压指南的降脂治疗的建议首次将LDL-C/TC的降幅作为治疗目标 二级预防：对象为冠心病、外周动脉疾病、缺血性脑卒中、 50岁糖尿病或10年病史 起始值: TC3.5mmol/L, 他汀类降脂治疗 目标值(1): TC降30%; LDL-C降40% 目标值(2): TC：4.0mmol/L; LDL-C：2.0mmol/L J Hypertension, 2003,21:1011. 中国糖尿病防治指南2010年——血脂掌握目标 HDL-C（m mol/l）:男 性 1.0(40mg/dl） 女 性1.3(50mg/dl） TG（ mmol/l） 1.7(150mg/dl） LDL-C（mmol/l）未合并冠心病 2.6（100mg/dl） 合并冠心病 1.8(（70mg/dl） 在进行调脂治疗时，应将降低低密度脂蛋白胆固醇作为首要目标 5.抗血小板聚集 阿司匹林：100mg，QD 全世界各国指南均推举阿司匹林用于预防心脑血管大事 欧洲心脏病协会 美国糖尿病协会 美国医师学会 欧洲动脉粥样 硬化协会 美国心脏病学会 中华医学会 美国心脏协会 欧洲高血压协会