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肾脏代替治疗对药物代谢的影响 血液净化技术是终末期肾衰病人 最重要的肾脏替代治疗方式。它包括血 液透析、血液滤过、连续性肾脏替代治 疗（CRRT）及腹膜透析等。然而，尿毒 症病人在替代治疗中常需同时接受多种 药物治疗。因此替代治疗除常规清除尿 毒症毒素物质外，也不行避开地对药物 的代谢产生影响。 血液净化的方式 腹膜透析（Peritoneal dialysis,PD) 血液透析 (Hemodialysis,,HD) 血液滤过 (Hemofiltration,HF) 血液滤过透析 血液灌流 (Hemoprfusino,HP) 血浆置换 (Plasma exchang, PE) 连续性血液净化治疗 (Continuous blood purification,CBP 连续性血液净化治疗常用几种模式： 连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH） 连续性动-静脉血液透析（CAVHD） 连续性静-静脉血液透析 （CVVHD） 连续性动-静脉血液透析滤过 （CAVHDF） 连续性静-静脉血液透析滤过 （CVVHDF） 缓慢连续性超滤（SCUF） 连续性高流量透析 （CHFD） 连续性血浆滤过吸附 （CPFA） 高容量血液滤过（HVHF） 血液净化清除溶质的原理 弥 散 Diffusion 对 流 Convection 吸 附 Adsorption 由于在透析液中不含药物，故血液与 透析液之间存在着药物的浓度梯度，通常 大部分药物同尿毒症的毒素清除原理相像， 可经透析膜以弥散方式清除，但一些特殊 血液净化方式，如血液滤过、连续肾脏替 代治疗等也可通过对流机制将药物排出体 外。已证实，不同的血液净化方式对不同 种类药物的代谢影响程度并不相同。 因此，临床上给药时应充分考虑到透析对药物剂量的影响以防疗效不佳，除此之外，还应考虑药物及其活性或毒性代谢产物对机体的损害作用。 一．影响药物清除的因素 （一）药物自身特性 1. 药物分子体积 药物的分子体积决定了药物被透析膜清 除的程度。 2. 蛋白结合率 药物与蛋白质的结合率是决定药物清 除的另一种重要因素。 3. 药物分布容积 当药物在血浆和组织中达到平衡后， 药物总量除以其血浆浓度即为药物的 分布容积。 （二）透析因素 1.透析器膜性能 透析器膜的性能与药物的清除亲密相关。膜面 积、膜的孔径越大者对药物的清除能力越强。 2.血流量、透析液流量及超滤量 在肯定范围内，随着血流量、透析液流量的提高，水溶性和游离性药物的清除量将增加。 3.血液净化方式 应用高流量或高校短时透析技术，虽然可在短 时间内使循环内血药浓度降低，但由于部分药物 具有组织结合特性，因此血液净化进行时仅可使组织 细胞内的药物降低1%--2%。 二．不同血液净化方式对药物的清除作用 （一）血液透析 在血液透析过程中，药物主要通过弥散转运系统被清除。 药物通过的因素： 主要取决于血液、透析液流量以及透析器的表面积。 影响血透药物清除因素 药物本身 血透因素 透析液因素 其他因素 分子量 血流量 流量 超滤时的对流转运 电荷 膜表面积 溶质浓度 脂或水溶性 膜通透性 PH值 分布容积 膜孔径 温度 蛋白结合率 位阻现象 膜结合率 其他途径的排泄 （二）持续不卧床性腹膜透析（CAPD） 通常药物从腹膜的毛细血管腔转入腹腔的速率较为缓慢，且不完全。其主要顺浓度梯度弥散 入腹腔，部分药物的清除与渗透机制有关。药物通过的因素：主要取决于腹透液交换量、超滤量、腹膜面积、药物的蛋白结合率及药物的分布容积等因素。 影响腹透药物清除的因素 药物因素 腹膜本身因素 透析液因素 其他因素 分子量 血流量 流量 超滤量 电荷 表面积 容量 提高清除率的物质 脂或水溶性 小腔形成 化学成分 分布容积 硬化 PH 蛋白结合率 孔径 温度 位阻现象 血管疾病 膜结合率 其他途径的排泄 通常血透与腹透的药物清除作用 较为全都，血透不能清除的药物，腹 透也不能清除。 但部分药物不遵循上述规律，表 现为血透可清除的药物，腹透未必能 清除