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证 书 编 号 ： 数据核对码：□□□□□□□□□□ 互联网药品信息服务项目申请表 申请单位名称（盖章） 申请网站名称 申 请 日 期 年 月 日审核机关 互联网药品信息服务单位名称互联网药品信息服务申请类别单位地址 互联网药品信息服务单位名称 互联网药品信息服务申请类别单位地址 企业法定代表人 □经营性 □非经营性 邮编 电话（ 区 号） 传真 E-mail 网站名称 网站主服务器所在地地址 /域名/IP 地址（详细填写） 网站其他服务器所在地地址 /域名 /IP 地址（详细填写） 姓名 联系电话 传真 E-mail 网站负责人 单位联系人 熟悉药品管理法律、法规和药品知识的人员情况 姓名 毕业学校/专业 对药品管理法律法规和药品知识的熟悉程度 □熟悉 □一般 □熟悉 □一般 □熟悉 □一般 上级单位或投资者名称 单位地址（详细填写） 邮编 电话（ 区 号） 非收费栏目和主要内容收费栏目和主要内容食品药品监督管理部门意见 传真 E-mail 填表人： 填报日期：