心电图报告的书写规范化及相关问题演示文稿.pptVIP

心电图规范报告书写举例 1、窦性心律。 2、频发性室性早搏。 3、完全性右束支传导阻滞。 4、电轴显著左偏。 5、ST-T改变或急性前壁心肌梗死 书写完诊断后，如有特殊建议，再书写建议。如建议查血清心肌酶、查血钾、查心脏超声心动图等。 当前第30页\共有35页\编于星期日\1点 心电图检查报告书写 心电图特征描述+符合XXX心电图改变，例如： (1)V1～V6导联R+S振幅＜1.0mV（符合胸导联QRS低电压心电图）。 (2)P波消失，代之以快速的、大小、形态、间隔均不等的f波，其频率350～600次/分，f波间无等电位线，R-R间期绝对不等。（符合心房颤动心电图） (3)II、III、aVF导联上Q波≥0.04s,幅度≥1/4R。（符合异常Q波心电图） (4)电轴呈-60°（电轴左偏） (5)提前出现的宽大畸形QRS波群，且与P波无关。（符合室性早搏心电图） 当前第31页\共有35页\编于星期日\1点 相关问题和建议 1.单纯描述性的心电检查报告是否可行？ 当前第32页\共有35页\编于星期日\1点 相关问题与建议 2. 心电图诊断术语能否统一？ “心电图标准化与解析建议”的文件获得问世，是当今国际性权威的心电图诊断术语的标准化用语， 心电图诊断报告规范化培训应尽快结束术语混乱的局面。 当前第33页\共有35页\编于星期日\1点 相关问题与建议 心电图定性分类是否符合临床需要？ 摒弃传统的定性分类，即把心电图分为正常、大致正常、可疑及不正常四类，以免误导临床。 当前第34页\共有35页\编于星期日\1点 相关问题与建议 有的放矢地书写心电图特征，不必要把一些与诊断无关的细节罗列进去。 根据临床需要作出诊断取舍，频发室性早搏，呈二联、三联、成对或融合波等 提出必要的建议： “请复查心电图” “请结合超声心动图检查” “请关注电解质水平”等， 提出临床建议， 取得临床医师的理解和配合，特别是当一线临床医师对心电图技术尚未熟练掌握时，心电图医师提出的建议能起到二者之间的桥梁作用。 当前第35页\共有35页\编于星期日\1点 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 心电图报告的书写规范化及相关问题演示文稿 当前第1页\共有35页\编于星期日\1点 优选心电图报告的书写规范化及相关问题 当前第2页\共有35页\编于星期日\1点 内容 心电图报告书写基本原则 心电图报告书写一般要求 心电图报告内容 心电图诊断报告（5个要素） 心电图检查报告（描述特征，符合XXXX） 存在问题及建议 当前第3页\共有35页\编于星期日\1点 心电图报告书写基本原则 1.符合医疗卫生管理的相关法律、法规、条例。 2.符合临床诊治的需求。 3. 真实、准确、规范、完整。 当前第4页\共有35页\编于星期日\1点 贯彻执行相关的卫生法规 当前第5页\共有35页\编于星期日\1点 * 各级医院的对该法规的反应 当前第6页\共有35页\编于星期日\1点 政策法规与实际工作相冲突 法规规定 技术人员只出具描述性心电图报告，如“符合XXX病心电图改变，请结合临床” 实际情况 技术人员一直是心电图队伍的骨干，但现在不能签发诊断报告 部分心电图检查结果与临床诊断名称完全一样，例如三度房室阻滞、阵发性心动过速、预激综合征等 解决办法 逐步引进心电图网络管理系统，会快速解决医师审核报告问题，同时也达到资料存储、科研总结、远程会诊等目的 * 当前第7页\共有35页\编于星期日\1点 心电图工作者反向强烈 * 当前第8页\共有35页\编于星期日\1点 心电图报告一般要求 1.检查报告单须逐项正确填写：包括被检查者姓名、年龄、性别、科室、床号、住院号、检查时间与发报告时间，急诊心电图时间具体到时、分。 2.报告单填写务必字迹清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂改。可使用兰黑墨水或碳素墨水笔，严禁用圆珠笔。 3.出现生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人。 4.报告者应签全名或盖印章，实习、进修人员操作检验的报告由带教者签名或盖印章。 当前第9页\共有35页\编于星期日\1点 心电图报告内容 包括心电图记录参数 定标电压， 导联符号， 走纸速度， 滤波与频响 记录日期 包括心律、心率、P—R 间期、QRS间期、QT间期、心电轴 描述各波形特征，急诊心电图要标出主要症状及血压 诊断结论 签名（诊断医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期） 当前第10页\共有35页\编于星期日\1点 举例：常规心电图报告 当前第11页\共有35页\编于星期日\1点 心电图诊断报告（5个要素） （1）心律的类别，如窦性心律，异位心律，起搏心律 （2）心电图是否正常 ①正常心电图； ②大致正常心电图