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中医医术确有专长人员（多年实践人员） 医师资格考核申请表 姓 名 出生年月文化程度健康状况工作单位家庭地址通讯地址邮 编 户籍所在地医术实践地点 医术专长 性别民族 政治面貌 现从事主要职业 联系电话 身份证号码 医术实践时间 专科： 代码： 内服中药类 疾病类别： 代码： 专病： 代码： 外治技术类  照片 年 月至 年 月 近五年服务人数 学习途径 自学□ 家传□ 跟师□ 个人学习经历 医术实践经历 接触中医时间 学习或掌握的中医典籍 医术渊源  主要中医学术思想阐述 真实性承诺 本人对以上填写内容真实性，做出承诺，并自愿承担其相应的法律责任。 承诺人签名（并按指印）： 医术专长综述  医术的基本内容及特点描述 医术专长适应症或适用范围 承诺时间： 年 月 日 医术安全性 医术有效性 医术潜在的风险性及防范措施 能够证明医术专长确有疗效的相关证明资料 回顾性中医医术实践资料 5 例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后） 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字： 日 期： 年 月 日 推荐材料一 姓名 姓名 性别 职称 民族 推荐医师基本情 况 专业 联系电话 身份证号码 医师资格证书编码 医师执业证书 编码 工作单位 推荐医师意见 本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字： 年月 年 月 日 姓名 姓名 性别 职称 民族 推荐医师基本情 况 专业 联系电话 身份证号码 医师资格证书编码 医师执业证书 编码 工作单位 推荐医师意 见 本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字： 年 月 日 中识 中 识 1 常用方剂 常用药物 常用方剂 2 常用药物 常用方剂 3 常用药物 常用方剂 4 常用药物 常用方剂 5 常用药物 常用方剂共 方 常用药物 味（不少于50 种），填入常用药物表，以备 汇总 现场辨识考核使用。 是否有毒性药物 □ 否 ，□ 是。 如有，填入有毒药物表，以备专家了解考核使用。 （一）常用药物表 序 号 中药 名称 序 号 中药 名称 序 号 中药 名称 序 号 中药 名称 序 号 中药 名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 （二）有毒药物表 序 中药 序 中药 序 中药 序 中药 序 中药 号 名称 号 名称 号 名称 号 名称 号 名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 解毒方法： 任 推 选 荐 — 证 项 明 材 3（ 料（ 3 和为） ）1 和 为 必 （ ）填 ）2 ）  证明内容：  （1）县级中医药主管部门证明