兰州市建筑起重机械设备安装(拆卸)告知表.docxVIP

附件一 兰州市建筑起重机械设备安装（拆卸）告知表 安装（拆卸）单位（章）： 联系人： 联系电话：基 本 情 况 设备名称工程名称 工程项目经理设备备案编号 施工总承包单位 自升式塔式起重机 七里河区苗圃花园 5#住宅楼 甘肃省第二建筑工程公司 规格型号工程地址电话 T01-753 监理单位 QTZ63 兰州市七里河区西津西路1212--1240 号 兰州建德工程建设监理咨询有限责任公司 安装（拆卸）单位 等级及资质证书编号安全生产许可证编号 安装（拆卸）任务首次安装高度 安装□/拆卸□ m 安装（拆卸）方案最终使用高度 有□/没有□ m 安装（拆卸）时间 安装□/拆卸□ 时间：2013 年 月 日相关资料审查 序号 必须具备的资料 甘肃省建筑起重机械登记表 安装（拆卸）单位资质证书及安全生产许可证副本 安装（拆卸）单位特种作业人员名单及证书 建筑起重机械安装（拆卸）工程专项施工方案 安装（拆卸）单位与使用单位签订的安装（拆卸）合同 安装（拆卸）单位与施工总承包单位签订的安全协议 安装（拆卸）单位负责起重机械安装（拆卸）工程专职 安全生产管理人员及技术人员名单8 建筑起重机安装（拆卸）工程生产安全事故应急预案 安全生产管理人员及技术人员名单 8 建筑起重机安装（拆卸）工程生产安全事故应急预案 符合要求 施工员 9 辅助起重机械资料及特种作业人员名单 齐全 安拆 10 施工总承包单位及监理单位要求的其他资料 齐全 负责人 结 果 符合要求 符合要求 符合要求齐 全 齐全 符合要求齐全 特种作业人员及相关人员 工种 安装人员 上岗证号 特种作业人员 上述资料已安装（拆卸）单位，施工总承包（使用）单位和监理单位共同确认符合要求并承诺严格执行 安拆负责人签字： 项目经理签字： 总监理工程师签字： 安装（拆卸）单位 盖章 年 月 日 施工总承包（使用）单位盖章 年 月 日 监理单位盖章 年 月 日 安监站盖章 年 月 日 注：本表一式四份，安监站盖章存档一份，返回三份分别交安拆、施工（使用）、监理单位.