超医保限制用药范围支付类违规案例.docxVIP

超医保限制用药范围支付类违规案例（22个） 1.某医院将“肾型过敏性紫癜”患者使用“麦考酚钠肠溶片”的费用纳入医保报销。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》（医保发〔2023〕5号）规定, “麦考酚钠肠溶片”限器官移植后的抗排异反应患者使用时医保基金方可支付。“肾型过敏性紫癜”患者使用不符合该药医保限定支付范围。因此，该案例涉及药品超医保限制范围支付。 2.某医院将“子宫肌瘤”患者使用“益母草注射液”的费用纳入医保报销。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》（医保发〔2023〕5号）规定, “益母草注射液”限生育保险患者使用时医保基金方可支付。“子宫肌瘤”患者使用不符合该药医保限定支付范围。因此，该案例涉及药品超医保限制范围支付。 3.某医院将“恶性肿瘤门诊治疗”患者使用“注射用胸腺法新”的费用纳入医保报销。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》（医保发〔2023〕5号）规定, “注射用胸腺法新”是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、生育保险基金支付范围。因此，该案例涉及药品超医保限制范围支付。 4.某社区卫生服务站（一级医疗机构）将“清开灵注射液”的费用纳入医保报销。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》（医保发〔2023〕5号）规定, “清开灵注射液”限二级以上医疗机构使用时医保基金方可支付。该社区卫生服务站属于一级医疗机构，不符合该药医保限定支付范围。因此，该案例涉及药品超医保限制范围支付。 相同限制条件并发生同类违规情形的药品还有：“痰热清注射液”“喜炎平注射液”“鱼腥草注射液”。 5.某医院将“先兆流产”普通门诊患者使用复方氨基酸注射液(18AA)的费用纳入医保报销。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》（医保发〔2023〕5号）规定, “复方氨基酸注射液(18AA)”限经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的住院患者使用时医保基金方可支付。“先兆流产”普通门诊患者使用不符合该药医保限定支付范围。因此，该案例涉及药品超医保限制范围支付。 相同限制条件并发生同类违规情形的药品还有：“复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)”“复方氨基酸注射液(18AA-Ⅶ)”“小儿复方氨基酸注射液(18AA-Ⅰ)”“脂肪乳注射液(C14-24)”“脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液”。 6.某医院将普通门诊患者使用“肠内营养粉剂(TP)”的费用纳入医保报销。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》（医保发〔2023〕5号）规定, “肠内营养粉剂(TP)”限需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且应为不能经饮食补充足够营养的住院患者使用时医保基金方可支付。普通门诊患者使用不符合该药医保限定支付范围。因此，该案例涉及药品超医保限制范围支付。 相同限制条件并发生同类违规情形的药品还有：“肠内营养混悬液(TPF)”“肠内营养混悬液(TPF-DM)”“整蛋白型肠内营养剂(粉剂)”。 7.某医院将“健康查体”的普通门诊患者使用“ω-3鱼油脂肪乳注射液”的费用纳入医保报销。?根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》（医保发〔2023〕5号）规定, “ω-3鱼油脂肪乳注射液”限重度炎症及感染的患者，需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的住院患者使用时医保基金方可支付。“健康查体”的普通门诊患者使用不符合该药医保限定支付范围。因此，该案例涉及药品超医保限制范围支付。 8.某医院将“双侧感音神经性听觉丧失”的门诊慢特病患者使用“银杏达莫注射液”的费用纳入医保报销。根据《《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》（医保发〔2023〕5号）规定, “银杏达莫注射液”限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者（支付不超过14天）使用时医保基金方可支付。“双侧感音神经性听觉丧失”的门诊慢特病患者使用不符合该药医保限定支付范围。因此，该案例涉及药品超医保限制范围支付。 9.某医院将“女性不孕症”患者使用“重组人生长激素注射液”的费用纳入医保报销。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》（医保发〔2023〕5号）规定, “重组人生长激素注射液”限儿童生长激素缺乏症患者使用时医保基金方可支付。“女性不孕症”患者使用不符合该药医保限定支付范围。因此，该案例涉及药品超医保限制范围支付。 10.某医院将“慢性心房颤动”患者使用“右旋糖酐铁口服溶液”的费用纳入医保报销。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》（医保发〔2023