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门诊手术知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 住址: ,
患者因 ,
要求行 。
初步诊断:
由于病情、个体差异及现有医疗技术条件等原因,手术可能出现下列并发症及不良后果:
1、可能发生麻醉意外危及生命。
2、因创伤及疼痛等因素刺激,术中可能诱发心脑血管隐性疾病突然发生意外。
3、由于组织损伤,术后可能发生皮肤、组织、肢体坏死、伤口不愈。
4、任何术口术后都有感染可能,污染严重者,感染已不可避免,则治疗时间长,并发症或后遗症多。若为特殊性感染,甚至可能危及生命。
5、所有伤口愈合后均留有疤痕、可能影响美观及功能,瘢痕体质者更为严重。
6、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
7、包块再生或复发。
8、同意病理检查( );不同意病理检查( )。
以上情况已交代清楚,若患者及家属(或受患者委托人)同意实施上述治疗,并愿意承担上述风险,签字确认并表述如下:同意手术,愿意承担以上风险。
患者或近亲属签字:
谈话医生签字:
年 月 日 时 分
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