特殊使用级抗菌药物申请审批表.docx

特殊使用级抗菌药物申请审批表 申请科室： 申请日期： 年 月 日 患者情况 姓名 性别 年龄 住院号 床号 入院日期 主管医师 入院诊断 感染诊断 申请药物 名称 规格 使用剂量 用法 途径 申请用药理由 用药后 效果评价 申请药物使用开始时间 申请药物治疗结束时间 出院日期 出院情况：□治愈 □好转 □加重 □死亡 （请在方框中打勾） 申请药物治疗效果评价： 申请医师： 科主任意见： 药剂科意见： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 医务科意见： 抗菌药物管理委员会意见： 年 月 日 年 月 日 注： 1.特殊级抗菌药物只能由授权的副主任医师及以上资格医师临床应用，越级使用申请医师必须为主治医师资格。 2.预防应用≤2日用量，治疗应用≤5-7日用量，实际使用量不得超过申请拟用量。 3.申请使用的抗菌药物限于病人本人使用，申请的用量仅限单次治疗疗程总量，不得从复申请。 4.以上各项必须填写完整，不得漏项。 5、门诊科室填申请表时注明门诊，住院号、床号、入、出院日期画＼，以上各项必须填写完整，不得漏项。