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医院出诊风险告知书
患者姓名 ，性别 ，年龄 岁，住址
因（症状、体征、主诉）
无法到医院就诊，由其家属 ，与患者关系 ，到医院要求出诊到家中诊疗，因诊疗场所不在医院，受交通、环境、设备、人员等条件所限，出诊将产生出诊费用，由医院提供交通工具的将产生交通费用，且出诊存在以下风险：
患者年老体衰、意识不清，不能准确叙述病情或家属无法替患者准确代述病情以及缺乏检查资料，有可能诊断不明确；
患者病情危重，已从上级医院放弃治疗回到家中，濒临死亡，常规治疗可能无效；
3、患者病情虽然平稳但所患疾病属于目前医学条件无法治愈的疑难病症，常规治疗可能无效；
4、家中静脉输液具有较大的风险性，因输液过程中可能会出现：药物过敏、输液反应等严重不良反应甚至危及生命，但无医务人员及抢救药品、设备，出现以上情况无法及时实施救治出现死亡；
5、因病情危重，在诊疗过程中病情仍无法控制甚至持续恶化，出现死亡；
6、医护人员离去后，出现漏针、脱管等问题，需再次出诊时仍需交纳出诊费。
患方意见：医院已告知出诊存在的风险，本人作为患者全权代表，申请医院到家中出诊，愿意承担可能发生的各种风险及后果，与医院无关！
患者家属签名： 联系电话：
医生签名： 时间： 年 月 日 时 分
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