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医院救护车送病人协议书
甲 方：
乙方（患者方）：
乙方（患者方），因病人 病重，要求甲方接送病人的车将病人送到 。
因患者病情危重，送病人途中可能有安全隐患，途中若出现延误送病人时间、病人病情加重、出现不良后果，甚至病人死亡等情况发生，甲方将不承担任何责任，一切后果均由乙方（患者方）承担。
按往返行程（包括过路费），甲方收取乙方车送费，护理费 共计 元。
乙方（患者方）已了解上述情况，慎重考虑后，坚决要求甲方救护车送病人，并表示一切后果均由乙方承担，甲方不承担任何责任。
此协议一式二份，签字有效，具有同等法律效力。
甲 方签字：
乙方（患者方）签字：
年 月 日 时 分
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