小针刀及神经根阻滞疗法知情同意书.docx

小针刀及神经根阻滞疗法知情同意书 患者姓名： ，性别： ，年龄： ， 床号： ， 住院号： ，住址： ，诊断： 。 尊敬的病友及家属： 您们好！ 首先感谢您对我们工作的信任、支持与配合！为了建立一个医患之间的和谐环境，为了您的及时有效治疗，请您认真阅读以下条款，如同意，请签字确认。 一、患者如果有其他器质性疾病的并发症，或者某种不适感，请主动如实告知。 二、在接受小针刀或神经根阻滞治疗期间，如果偶发其他疾病（如：心、脑、血管病变等），应视为正常现象，纯属巧合，与小针刀或神经根阻滞治疗无关。 三、针刀疗法犹如针灸，并无痛苦，只有短暂的酸胀感，不会产生太大的刺激。 四、我们为您的健康只能尽力，而不能保证一定能够治好您的疾病。 五、因个体差异及某些不可预料的因素，在术中或术后可能发生意外、并发症及预后向您告知如下： 1、麻醉意外，如：麻醉过敏等。 2、术后感染，如：针孔、深部间隙等。 3、术中脊髓、血管、神经损伤出现相应功能障碍等。 4、术后症状无改善或加重，或可能患者存在有潜伏未发现的其他疾病导致病情变化。 5、疗效不明显，术后复发及其他难以预料的意外发生（个体差异）等。 6、病情严重、体质虚弱、忍酸胀感极差者，治疗可能失败。 7、您有权知道该疗法的性质、目的及其他危险性，有权选择同意或拒绝已拟定的治疗方案。 8、作为患者（患者家属、关系人），医师已向我做了详细的解释，并了解了小针刀或神经根阻滞疗法可能是目前最适当的选择，但是，仍然存在无法保证一定能够达到预期的治疗目的表示理解。愿意接受和配合医生给我做小针刀或神经根阻滞疗法。我已经仔细阅读以上条款，并且已知情，我同意签订医生给我施行小针刀或神经根阻滞疗法，并自愿承担由此产生的全部合理的治疗风险和费用，不要医生负责。 附：治疗后请注意以下条款： 1、小针刀或神经根阻滞治疗后，7—15天内复诊。颈、腰椎病术后应配合牵引、理疗、药物等治疗，1—3次为一个疗程。 2、走出治疗室，应适当休息一会。若有乏力、恶心、头昏、胸闷等不适症状，半小时内不要离开候诊室，防止术后晕针发生。 3、治疗后，不宜进行局部热敷、理疗及按摩等其他任何治疗，以防治疗部位有水肿或血肿的发生，否则责任自负。 4、术后输液三天或服用抗生素和消炎止痛药物等配合治疗，以防感染和减轻术后不适感及疼痛。 5、治疗后遵守医嘱，按时复诊，严格注意休息和防寒保暖，注意患处勿负重，三天后可适当活动或循序渐进的锻炼。 6、施术部位三天内须避免洗澡水等污染，保持针孔处清洁，以防感染。 7、个别患者治疗后局部有疼痛加重现象，应视为正常反应，特别腰腿痛患者。下肢症状可能加重，最后自上而下消退，属正常现象，不必担心和误解。 8、本协议一式二份，适用于初诊复诊治疗全过程。 患者本人或家属（签字）： 与患者关系： 医师：（签字） 年 月 日