救护车转运病人协议书.docx

救护车转运病人协议书 患者姓名 ,性别 ,年龄 岁，从 转送到 。? 长途转送病人收费标准如下：? 1、救护车费：??? ?元。?? 2、长途护理费（含医生、护士各一名）：本次收费??? ?元。? 3、其他项目费用：按物价局规定的收费标准执行。?? 4、转运途中的过路、停车等费用折合在救护车收费中，不再另行收费。?? 二、患者或家属须知以下情况，同意转运请签字。 患者因?????? 病，已出现不稳定因素，需xx医院120急救车转到?????? 医院。鉴于患者在转运途中可能发生如下情况，特告知如下：? 1、□呼吸心跳骤停、室颤患者，因发病时间较长失去抢救意义；或经抢救，现场抢救症状体征好转，转运途中仍危及生命。?? 2、□昏迷患者因病情重，生命体征不平稳，转运途中危及生命。???? 3、□心律失常、心绞痛、心肌梗死等，因病情危重，生命体征不平稳，转运途中危及生命。 4、□心力衰竭，虽经抢救症状体征好转，转运途中仍危及生命。???? 5、□脑血管意外患者，病情变化大，转运途中危及生命。????? 6、□呼吸困难，哮喘发作等，因患者本身疾病重，虽经抢救症状体征好转，转运途中仍危及生命。?????? 7、□休克患者（车祸、大咯血，上消化道出血等），因病情变化大，病情重，虽经现场抢救及沿途抢救，转运途中仍危及生命。?????? 8、□颅脑外伤，原发性脑干伤，生命体征不平稳，转运途中危及生命。????? 9、□中毒（CO，农药、药物或酒精过量）中毒时间长失去抢救意义，或经现场抢救，症状体征好转，转运途中仍危及生命。?????? 10、□转运入院过程中，因车辆机械故障、意外交通事故或其他不可抗力因素，导致的转运时间延误危及生命。?????? 以上情况之一均可能导致患者在抢救过程及转运途中病情继续加重，恶化及至死亡，通海华康医院120急救本着“救死扶伤”之精神，竭力做好抢救、转运工作，如途中发生以上意外情况，我院120急救不负任何形式的责任，请家属表示理解并同意抢救、转运。转运前先签订转运协议，并按规定收取转运费。?? 我已知晓患者病情危重，转送途中由于条件所限，随时存在病情加重，甚至死亡的可能，本人和家属表示理解。 患者或家属（签字或印章）?? ? ? 与病人关系?? 。 急救医生：??? 急救护士：? ? 司机：???? ?? 。? 本协议一式二份，协议双方各执一份。 年??? 月? ?日