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如何进行护理个案书写 内一科 2015-10-20 当前第1页\共有36页\编于星期日\21点 主要内容 什么是护理个案？ 如何撰写护理个案？ 护理个案的基本格式 范例分享 当前第2页\共有36页\编于星期日\21点 什么是护理个案？ 是应用护理程序对患者实施整体护理的一种方法。是培养年轻护士的综合能力的重要手段，从而提高学习者解决实际问题能力的一种教学方法，也是将理论与实践相结合。指导护士如何应用护理程序客观、真实、全面地评估记录患者病情 ,培养护士发现问题和解决问题的能力 。 是护理人员在为护理对象提供服务时所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一种系统地、科学地解决问题的方法。 当前第3页\共有36页\编于星期日\21点 如何撰写护理个案？ 评估、诊断、 计划、实施 经护理后护理对象 的健康状况 护理对象原来 的健康状况 评价 输出 再收集资料 未达到预期目标 达到预期目标 程序中止 输入 反馈 护理程序系统模式 当前第4页\共有36页\编于星期日\21点 评估 诊断 计划 实施 1.收集资料 2.整理分析资料 1.确定护理诊断 1.护理诊断排序 2.确定护理目标 3.确定护理措施 4.构成护理计划 1.实施前准备 2.执行护理计划 3.做好护理记录 1.建立评价标准 2.收集资料 3.评价实施质量和效果 4.重新修订计划 评价 基本步骤： 当前第5页\共有36页\编于星期日\21点 护理评估（nursing assessment） ◆是护理程序的第一步，是有目的、有计划、系统地收集服务对象生理、心理、社会、精神及文化方面的健康资料，并进行整理以发现和确认其健康问题。 当前第6页\共有36页\编于星期日\21点 评估--收集资料 资料的分类 按来源 按时间 主观资料 客观资料 既往资料 现在资料 当前第7页\共有36页\编于星期日\21点 评估--收集资料 主观资料即病人的主诉，是病人对其主观感觉的诉说。 如“我头晕”、“胸疼”、“我感觉紧张”等等。 客观资料是指通过他人的观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查获得的资料 如“咽喉部红肿”、“心率122次/分”、“右上腹肿块”“血压升高”等 当前第8页\共有36页\编于星期日\21点 评估--收集资料 既往资料是指与服务对象过去健康状况有关的资料 。 如过去手术经验、吸烟史、常用特殊药物、血糖状况等 。 现在资料是指与服务对象现在健康状况有关的资料 。 如现在的血压、脉搏、饮食、排泄状况等 当前第9页\共有36页\编于星期日\21点 评估--整理分析资料 ◆资料的分类（按需要层次和健康型态） 资料的核实 资料的筛选 资料的分析（目的是发现健康问题，作 出护理诊断） 当前第10页\共有36页\编于星期日\21点 护理诊断（nursing diagnosis） 是在评估基础上对所收集的资料进行分析，从护理的角度描述服务对象的健康问题。 当前第11页\共有36页\编于星期日\21点 护理诊断--类型 （1）现存的 是以个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。如“便 秘”、“气体交换受损”、“恐惧”。 （2）有…危险 如长期卧床病人，存在“有皮肤完整性受损的危险”，白血病病人化疗后白细胞降至很低，存在“有感染的危险”。 （3）良好健康状态的 是对个体、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。 “潜在的婴儿行为调节增强”、“母乳喂养有效”等。 （4）综合症 由特定的情景或事件引起的现存的或危险的。 （5）可能的 有可疑因素，但无足够依据确认的。 当前第12页\共有36页\编于星期日\21点 （1）三部分陈述 即PES公式或PSE公式 （2）两部分陈述 即PE公式，只有护理诊断名称和相关因素，而没有临床表现 （3）一部分陈述 只有P，多用于健康的护理诊断 例如，体温过高（P）：体温39℃ （S）：与肺部感染有关（E） 例如，有皮肤完整性受损的危险（P）： 与长期卧床有关（E） 例如：母乳喂养有效（P） 护理诊断--陈述结构方式 当前第13页\共有36页\编于星期日\21点 护理诊断--注意事项 使用统一的护理诊断名称，所列名称应明确、规范。 一个护理诊断针对一个健康问题，一个病人可有多个护理诊断，并随病情发展而变化。 避免与护理目标、措施、医疗诊断相混淆。 护理诊断应明确相关因素。如“舒适的改变：胸疼：与心绞痛有关”应改成“舒适的改变：胸痛：与心肌缺血有关”。 护理诊断“知识缺乏”的陈述方式较特殊，其陈述方式为“知识缺乏：缺乏XX的知识”。 应是护理职责范畴内能够予以解决或部分解决的。 当前第14页\共有36页\