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病历质量管理PDCA案例分析
项目名称: 病案首页质量管理 科室 病案室
1. 监测项目:病案首页持续改进情况
2. 项目时间:XXXX年XX月-XXXX年XX月
3. 预期目标:规范病历书写,提高病案首页的完整及正确率
4. 预期结果:降低出院病历的缺陷率,提高病案首页质量持续改进
5.存在问题:
A.病案首页填写过于简单,内容不完整;
B.病案首页填写错误;
C.诊断及编码填写不规范;
D.出院情况填写不正确;
E.质控医师未签字,等问题。
6.原因分析:
A.医生对首页填写不够重视,导致错填、漏填;
B.质控人员查对不严格或者忘记签名;
C.患者不提供相关信息;
D.医务人员对诊断名称及其编码不熟悉;
E.信息系统维护不完善,缺少部分规范名称,等等。
7.是否展开调查与改进:√展开 PDCA 调查与改进 □偶发性异常 不需调查
计划(Plan)
降低出院病历的缺陷率,提高病案首页质量持续改进;
统计时间:XXXX年XX月-XXXX年XX月
实施(Do)
每月进行在架病历及出院病历的质控检查,发现问题及时通知科室整改;
每月医务例会通报病历质控检查情况;
完善病历质量管理奖惩办法;
病案室到各病区科室进行诊断编码培训;
科主任、上级医师加强科内病历质控力度。
总结、再优化(Action)
完善病历质控制度及质控检查用表,同时落实奖惩制度,每月病历扣分情况在院内网公布,病历整体质量有提高,首页缺陷率降低;
继续按照计划实施,持续病历质量的提升。
检查(Check)
每月定期统计病历质控中各科室首页情况,统计分析相关指标
三、解析(鱼骨图)
主要原因分析:
病案首页缺陷率高制度信息系统对首页填写不够重视
病案首页缺陷率高
制度
信息系统
对首页填写不够重视
不熟悉病历信息系统
质控、监督力度不够
管理
科主任监督不到位
科室
维护不全面
科内质控未执行到位
督促科室整改不及时
制度不完善,奖惩力度不大
1.加强每月进行在架病历及出院病历的质控检查,发现问题及时通知科室整改;
2.每月医务例会通报病历质控检查情况;
3.完善病历质量管理奖惩办法;
4.病案室到各病区科室进行诊断编码培训;
5.科主任、上级医师加强科内病历质控力度。
五、数据追踪及效果
1.XXXX年XX月-XXXX年XX月出院病历首页缺陷情况统计表
改进时间
改进前
改进后
时间
10月
11月
12月
1月
2月
3月
抽查病历
73
74
63
77
76
77
首页缺陷数
15
18
16
10
12
7
缺陷率
20.5%
24.3%
25.4%
13.0%
15.6%
9.1%
2.XXXX年XX月-XXXX年XX月出院病历首页缺陷率对比图
改进后改进前
改进后
改进前
六、结论
经过上述整改及措施,我院病历首页缺陷率明显下降,出院病历质量得到了改进,但仍需要继续督促个人及科室持续关注病历书写质量,加强制度建设,继续按既定措施执行,持续减少病案缺陷发生率。
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