病历质量管理PDCA案例分析.doc

PAGE PAGE 1 病历质量管理PDCA案例分析 项目名称： 病案首页质量管理 科室 病案室 1. 监测项目：病案首页持续改进情况　　 2. 项目时间：XXXX年XX月-XXXX年XX月 3. 预期目标：规范病历书写，提高病案首页的完整及正确率 4. 预期结果：降低出院病历的缺陷率，提高病案首页质量持续改进 5.存在问题： A.病案首页填写过于简单，内容不完整； B.病案首页填写错误； C.诊断及编码填写不规范； D.出院情况填写不正确； E.质控医师未签字，等问题。 6.原因分析： A.医生对首页填写不够重视，导致错填、漏填； B.质控人员查对不严格或者忘记签名； C.患者不提供相关信息； D.医务人员对诊断名称及其编码不熟悉； E.信息系统维护不完善，缺少部分规范名称，等等。 7.是否展开调查与改进：√展开 PDCA 调查与改进 □偶发性异常 不需调查 计划（Plan） 降低出院病历的缺陷率，提高病案首页质量持续改进； 统计时间：XXXX年XX月-XXXX年XX月 实施(Do) 每月进行在架病历及出院病历的质控检查，发现问题及时通知科室整改； 每月医务例会通报病历质控检查情况； 完善病历质量管理奖惩办法； 病案室到各病区科室进行诊断编码培训； 科主任、上级医师加强科内病历质控力度。 总结、再优化（Action） 完善病历质控制度及质控检查用表，同时落实奖惩制度，每月病历扣分情况在院内网公布，病历整体质量有提高，首页缺陷率降低； 继续按照计划实施，持续病历质量的提升。 检查（Check） 每月定期统计病历质控中各科室首页情况，统计分析相关指标 三、解析（鱼骨图） 主要原因分析： 病案首页缺陷率高制度信息系统对首页填写不够重视 病案首页缺陷率高 制度 信息系统 对首页填写不够重视 不熟悉病历信息系统 质控、监督力度不够 管理 科主任监督不到位 科室 维护不全面 科内质控未执行到位 督促科室整改不及时 制度不完善，奖惩力度不大 1.加强每月进行在架病历及出院病历的质控检查，发现问题及时通知科室整改； 2.每月医务例会通报病历质控检查情况； 3.完善病历质量管理奖惩办法； 4.病案室到各病区科室进行诊断编码培训； 5.科主任、上级医师加强科内病历质控力度。 五、数据追踪及效果 1.XXXX年XX月-XXXX年XX月出院病历首页缺陷情况统计表 改进时间 改进前 改进后 时间 10月 11月 12月 1月 2月 3月 抽查病历 73 74 63 77 76 77 首页缺陷数 15 18 16 10 12 7 缺陷率 20.5% 24.3% 25.4% 13.0% 15.6% 9.1% 2.XXXX年XX月-XXXX年XX月出院病历首页缺陷率对比图 改进后改进前 改进后 改进前 六、结论 经过上述整改及措施，我院病历首页缺陷率明显下降，出院病历质量得到了改进，但仍需要继续督促个人及科室持续关注病历书写质量，加强制度建设，继续按既定措施执行，持续减少病案缺陷发生率。