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心理咨询记录（学生用）
受理年代日（新、旧）
学生
№
姓名：
男
出生年代日
（岁、月）
______________
女
年代
日
学校名______________________
年级班
所在地
班主任：
电话
保护者
姓名
（男、女）
岁
与学生关系
职业（单位）
电话：
现住处(邮编、电话
)
地点：
用伴者
姓名
（男、女）
所在地
电话
与学生关系
负责人
主诉（咨询的要旨、问题纲要）
办理
办理内容受理者
办理原因
心理咨询记录（成人用）
受理年代日（新、旧）
成人
№
姓名：
男
出生年代日
岁
______________
女
年代
日
现住处：
电话：
单位：
所在地：
电话：
介绍者：
所在地：
负责人：
电话：
主诉（咨询的要旨、问题纲要）
办理内容
办理原因
受理者
咨询记录
#年代日№姓名
内
容
印
象
问
题
·
方
针
家庭环境
№姓名
家庭成员
关系姓名出生年代年纪学历职业其余
家庭状况（家庭氛围、主要养育者、养育态度、环境忽变）
父亲母亲及主要养者育的一般状况、性格
经济状况居住环境
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