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中医骨伤门诊病历 基本信息 姓名：xxx 姓别：男职业：办公文秘年龄：39住址：重庆永川红河民族： 汉婚姻：已婚籍贯：重庆永川入院日期：记录日期：病史叙述者：xxx主诉 颈椎疼痛8年左右，伴有左上肢麻木。 三、现病史 2006年末，颈肩有痛感，贴膏药维持，2007年9月，颈肩、右臂疼痛难 忍，某骨科医院诊断：椎间盘突出，冷敷、打封闭、痛不止。空军总医院中西 医结合正骨治疗科刘益善2007年10月，来某医院中西医结合正骨科，静滴甘 露醇、川穹等，口服颈舒颗粒，手法治疗，于11月初解除疼痛，但颈肩仍适 应，出院。2008年11月初，来某医院正骨科坐巩固治疗，方法与2007年同， 2007年12月初出院。 2008年初，除颈肩仍适应外，右手大拇指尖肿、麻木，4—6月采用牵引、 按摩方法持续三个月失效，后采用拔罐、刮痧、贴膏药维持，至11月来某医院 专治手指麻木，12月出院时麻木减轻。2009年，全年颈肩适应，上边年右手大 拇指、食指、中指均麻木，至下半年逐渐加重，指尖知觉渐弱，同时，左手大 拇指、食指、与右手相同麻木，个别时期，两手十个手指均例外程度麻木，直 至2012年初。2012年10月中旬，两手手指麻木加剧，右臂亦开始麻木，再来 贵医院既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。 否认药物、食物过敏史。预防接种史省略。个人史：生于原籍，无外地长 期居住史，失效区居住史、平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。 婚育史：适龄结婚，配偶及子女均康健。家族史：无家族性传染病史及遗 传病史。 四、专科检查第八节，头稍低，两手用力与其对抗，还原。 第九节，头微抬高，左手托下颌向左侧用力，右手置于耳上，向右缓慢用 力，还原；向左反之。 1 / 2 第十节，低头含胸，两臂交叉置于双腿上，上抬过头，抬头迷失双手，双 臂伸直分开，绕体侧下降，还原 七、医嘱 定期改变头颈部体位，保持良好坐姿，长期伏案工作隔段时间活动颈部， 避免卧床看电视、看书，保持良好的睡眠体位，保持乐天积极的态度面对疾 病。 （专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，络，供参考。可 复制、编制，期待你的好评与关注）素材和资料部分来自网 2 / 2