急性冠脉综合征的诊断与治疗PPT课件.pptVIP

急性冠脉综合征的诊断与治疗 缺血风险与出血风险升高相并行：两个评分系统评价指标有四项接近 GRACE 危险评分 心率 心衰（Killip分级） 收缩压 血肌酐 年龄 心肌坏死标志物 心跳骤停 心电图ST段变化 CRUSADE出血风险评分 心率 充血性心力衰竭 收缩压 肌酐清除率 性别 糖尿病 血球压积 既往血管性疾病史 广东省心血管专科医师继续教育项目 BM J. 2006;online,38985.646481.55 危险 级别 GRACE 评分 院内死亡风险 (%) 低危 ≤108 1 中危 109-140 1-3 高危 140 3 危险 级别 GRACE 评分 出院后6个月死亡风险 (%) 低危 ≤88 3 中危 89-118 3-8 高危 118 8 “GRACE ACS风险模型” –软件版 广东省心血管专科医师继续教育项目 NSTEMI和UA的治疗 ——根据危险分层决定治疗策略 对症支持治疗 尽早双联抗血小板治疗 —氯吡格雷300~600mg+阿司匹林300mg —替卡雷洛180mg+阿司匹林300mg 抗凝治疗 抗心肌缺血治疗 冠状动脉血运重建 稳定斑块：降脂 控制多种危险因素，改善心室重构 广东省心血管专科医师继续教育项目 评估下列因素 GRACE积分 抗心绞痛治疗的反应 心肌生化标记物（TNT,D-Dimer,BNP） 重复或连续ST段监测 出血风险评估 紧急介入治疗（120min） 在药物治疗下持续或复发性心绞痛伴或不伴心电图改变 心力衰竭或血液动力学不稳定 威胁生命的心律失常 早期介入治疗（24h） GRACE积分140或多个高危因素 TNT(+) 动态性ST或T波变化 DM 肾功能不全(GRF60ml/min/1.73M2) 心功能不全(EF40%) 早期梗死后心绞痛 心肌梗死病史 近6月内PCI史 CABG史 早期保守治疗 无复发性胸痛 无心力衰竭指证 入院及6~12h内无新的心电图变化 入院及6~12h内TNT（—） 延迟介入治疗（72h） GRACE积分140或无多个高危因素 NSTE-ACS处理策略-2010ESC-EACTS NSTE－ACS治疗选择 NSTE－ACS患者的自然转归差别很大，危险分层有助于判断预后和指导治疗策略 高危或和有合并症的患者从紧急或早期介入获益处更大 低危患者应早期保守治疗，择期介入治疗 广东省心血管专科医师继续教育项目 急性冠脉综合征的诊断与治疗 急性冠脉综合征的 诊断与治疗 广东省心血管专科医师继续教育项目 连续的疾病谱，包涵了 不稳定型心绞痛(UA) 非ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演变为非Q波心肌梗死,NSTEMI） ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演变为Q波心肌梗死; STEMI） 猝死 急性冠脉综合征的概念（Acute Coronary Syndrom；ACS) 广东省心血管专科医师继续教育项目 ACS主要发病机理 炎症 细胞 少量平滑 肌细胞 激活的巨 噬细胞 血栓 不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血。 广东省心血管专科医师继续教育项目 ACS的临床分型 ACS ST 段持续抬高的 ACS 无 ST 段抬高的 ACS cTnT ( cTnI ) ≥0.1μg/L 或CK-MB≥正常上限的2倍 cTnT ( cTnI ) ＜0.1μg/L 或CK-MB正常上限的2倍 STEMI NSTEMI UA 广东省心血管专科医师继续教育项目 ACS的病理生理基础 CK- MB or Troponin Troponin elevated or not Adapted from Michael Davies Adapted from Michael Davies ACS 无持续ST段抬高 ACS 伴持续ST段抬高 广东省心血管专科医师继续教育项目 ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义 MI分为如下6型: Ⅰ型：与缺血相关的自发性心肌梗死，由1次原发性冠状动脉事件（如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层）引起。 Ⅱ型：继发性缺血的心肌梗死。由于心肌需氧增加或供氧减少引起，例如冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压。 Ⅲ型：有前驱症状的心源性猝死，有心肌缺血和ECG缺血改变或LBBB。 Ⅳa型: PCI相关心肌梗死：心肌损伤标志物5倍，或较基线升高20%以上。 Ⅳb型：支架血栓形成：造影或解剖证实，或心肌标记物升高 Ⅴ型: CABG相关心肌梗死：心肌损伤标志物10倍，或①新出现的病理性Q波或LBBB； ②造影证实的桥血管或原位血管闭塞；③影像学示心肌活力丧失或新的区域性心