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难治性癫痫手术中癫痫灶定位的检测 作为神经电传输异常引起的脑瘫功能紊乱，根据其病因，可分为异常eegram智力异常的症状性癫痫、异常的药物异常发现的特发性癫痫。对于难治性癫痫,外科手术切除致痫灶是一种有效控制病情的方法。成功的手术效果取决于准确的癫痫灶(epileptic focus,或称致痫灶,epileptogenic focus)定位。形态学检查如CT、常规MRI检查只能检出明显形态异常造成的症状性癫痫灶,如肿瘤、感染、血管畸形等;而对于未有或不易检查出形态异常的癫痫,功能和脑电生理测试有十分重要意义;其中脑电图仍是今天最为常用的方法,但EEG的空间分辨率很低,头皮EEG方法尤甚,对于脑深部或某些不敏感部位的癫痫灶更是盲区;颅内EEG检查虽然可以增加检出的敏感性,但是一种有创的方法;而PET虽然有较高的检出敏感性,但价格昂贵、需要注射对人体有影响的示踪剂等;且PET和EEG检测病变的特异性都不高。 而近年来出现的血氧水平依赖的功能磁共振成像(blood oxygenation level-dependent functional MRI, BOLD-fMRI)。具有无创、高空间分辨率、可重复性好等优点,已较深入地应用于对癫痫的基础和临床研究中,目前fMRI对癫痫的应用研究主要分两个方面:①术前临床心理学评价及脑优势中枢的判定,可以方便、直观地对优势半球进行判定,代替有创的WADA试验;并且,对行颞叶切除的颞叶癫痫患者,由于颞叶负责语言、记忆功能,术前对其进行相关功能测定可以避免更多术后功能的缺失。②尤其具有重要意义的是,fMRI在癫痫灶定位方面具有良好的应用价值。本文就fMRI在癫痫灶定位方面做一综述。 1 wad研究和fmri研究的准确性 癫痫的长期发作可造成脑组织实质性或潜在实质性损害,则相应导致其血氧代谢反应能力的下降,因而可认为BOLD活动减少侧半球即是癫痫侧。Killgore等在对一组8例病人的研究中,通过视觉记忆任务的fMRI活动不对称性判断受癫痫影响的半球,通过观察术后1年的癫痫控制情况以判断该定侧方法的准确性,其结果可与Wada记忆评分相近,认为Wada试验和fMRI数据可以提供互补信息,使预测更加准确。Jokeit等研究了30个癫痫患者(16左,14右的颞叶癫痫)以及17个正常对照组,任务采用精神导航,让受试者提取他们自身熟悉的空间的信息,依赖个体半球间的fMRI活动的差异对90%的癫痫发作侧进行了正确地分类,敏感性达90%,特异性达88%。 Binder等通过视觉场景记忆方案的fMRI实验,认为通过fMRI反应不对称进行的癫痫定侧结果可与Wada记忆测试试验相比。在49个依赖video-EEG、Wada试验、结构像以及植入脑电检测诊断的颞叶癫痫病人的研究中,发现左侧癫痫病人的海马前部活动的不对称性较右侧癫痫的要大,但海马后部和海马旁回却不如此。fMRI可以预测73%的癫痫发作侧。现在一致认为,依赖于特定脑区fMRI活动的不对称性进行的癫痫灶定侧,其预测能力可与Wada试验相媲美。 2 危险因素与相关规范的关系 癫痫发病机制是由于大脑皮质神经元兴奋性异常增高,过量放电而引起阵发性大脑功能紊乱。除了发作(Ictal)期癫痫灶有异常过量的电冲动发放外,在发作间期(Interictal)亦有异常电冲动的产生,称为间期痫样发放(interictal epiletiform discharges, IEDs),是由刺激区(irritative zone)产生的一种亚临床电发放,即脑电图上的棘-慢或多棘-慢综合波表现,虽然刺激区不一定完全与致痫区吻合,但关系密切,尤其是在颞叶癫痫中,是癫痫灶存在的标志。所以可通过对IEDs的检测代替实际癫痫灶检测。 但癫痫作为一种自发神经活动,其发放事件的时间不可预知。所以fMRI无法按照经典假设驱动模式进行,为了获得其时间信息,可以采用联合脑电的同步fMRI方法进行。头皮EEG可以较好地检出痫样放电的时间信息,然后利用其时间信息对癫痫发作区或异常发放区进行定位。并且,EEG具有良好的时间分辨率,而fMRI具有良好的空间分辨率,二者起到很好的互补作用。 EEG同步的fMRI需要专门的设计以使两系统兼容。由于电生理仪的的导联电极和导线多是金属材料,而MR中有很高的磁场,二者同时使用将面临一些冲突,主要有以下几个方面:①安全问题,首先要避免一切磁性金属的使用MR在EPI扫描的时候,高速切换的磁场在电极中产生较大的电流而构成危险,为了减小电流,有人计算每个电极的电阻必须大于13 kΩ,如采用绝缘的光纤则可避免这种问题。②MRI图像的质量问题,Krakow等报道测量了头皮与脑皮层之间的平均距离是13.8 mm,在T5导处距离最短,为7.5 mm,如果采用如果由碳、镀银、金等无磁性金属所制