牙体牙髓知情同意书.docVIP

*****人 民 医 院 口 腔 科 牙体牙髓治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 签署日期 门诊号 临床诊断 治疗方案 医方告知 一、术中或术后可能出现的并发症及手术风险 1. 根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。 2. 治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。注射局麻药后段时间也许会有心跳加快等不适症状。 3. 一般治疗过的牙齿出现问题,需要拍 X光片了解以前的治疗方法及效果。做根充治疗后需拍片检查根充效果后才能永久充填。对疑似根尖周病变的患牙也需拍摄x线牙片辅助诊断。另外，一些临床上观察不到的位置也需要拍片帮助诊断。 4. 治疗过程中，由于张口时间比较长，有可能发生颞下颌关节不舒服或僵硬以及由于器械较长时间牵拉口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损伤等。 5. 治疗患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”，根据所选失活剂的不同，封药时间也不同，封药后一定遵医嘱按时复诊。 6. 在根管治疗过程中遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其余特别情况，无法彻底清除感染病灶，偶然也许发生器械折断。在根管内的情况，对于取不出的器械，不可强行取出，可最为根充材料的一部分保留在根管中。 7. 根管治疗过程中，根据患牙情况需多次复诊，次数不定，有可能引起疼痛甚至肿胀，可配合口服消炎药、止痛药。如疼痛严重，伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊。 8. 由于患者的个体差异，治疗的成功率也有差异，如常规的根管治疗失败，应采用根尖手术的方法继续治疗或者拔除患牙。 9. 患牙彻底充填后，24小时内不可咬硬物，待充填材料完全硬固后方可正常使用。 11. 治疗过程中，如患者未与医生沟通，擅自取出根管内药物或充填材料，或不急时就诊，所出现问题由患者负全责，不退还治疗费用。 12. 需通过根管治疗而姑息保留的患牙（经试验性治疗）成功与否及治疗术后患牙使用的时间长短，均不能给予保证。并且治疗后患牙不能正常行使其功能的应拔除时，所需费用自负。 13. 对于不能明确诊断为牙髓炎的深龋，医生按常规采取充填治疗，充填后如出现疼痛肿胀等牙髓症状，则需要牙髓治疗。 14．其他： 二、替代医疗方案： 术者签名： 签字时间： 年 月 日 患方明确意见 我已逐条详细阅读以上告知内容并得到医师通俗、详细、具体、明确的解释，充分了解了术中或术后可能出现的并发症及手术风险、替代医疗方案的种类及各方案的优缺点和可行性，我明确认同这些风险和替代方案，并愿意承担相应的医疗结果。经慎重考 虑， （手写“我同意”或“我不同意”）进行上述手术。 患者签名： 或患者的监护人/委托代理人/近亲属签名： 与患者的关系： 签字时间： 年 月 日