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城村小学“教师家访检盘问卷” 班级：学生姓名：家长姓名： 家访教师:家访时间： 一、学生在校基本状况（由家访教师填写） 1．到校状况（ ）：A、准时到校B、偶有迟到或早走现象 C、常常迟到或早走 2．听课状况（ ）：A、好 B、较好 C、一般 3．作业达成（ ）：A、好 B、较好 C、一般 4．恪守纪律（ ）：A、好 B、较好 C、一般 5．心理素质（ ）：A、好 B、较好 C、一般 6．学习成绩（ ）：A、优异 B、优异 C、一般 7．单薄学科（ ）：语、数、英等学科 二、学生在家基本状况（由家长填写） 1．学生回家状况（）：A、准时B、比较准时C、常常很晚 2．在家自学状况（）：A、好B、较好C、一般 3．在家学习环境（）：A、好B、较好C、一般 4．和家庭成员关系（）：A、好B、较好C、一般 5．能否遵从父亲母亲或监护人的正确管理和教育（）：A、是B、否 三、学生家庭教育状况（由家长填写） 1．家长受教育程度（）：A、大专及以上B、高中C、初中及以下 2．教育孩子方法（）：A．同等、民主、沟通B、充耳不闻C、简单、粗暴、偶有体 罚 3．能否常常与学校保持联系（）：A、一周一次B、一个月或一学期一次C、没有联 系 4．能否为孩子请家教（）：A、是B、否 5．能否给孩子零用钱（）：A、每日或每周都给B、孩子要的时候给C、素来不给 6．能否与孩子常常谈心（）：A、每日或每周谈心B、孩子有问题时谈心C、没有谈 过 7．对孩子基本状况能否认识（）：A、知道孩子喜爱做什么B、一般不知道孩子喜爱做 什么C、素来不关怀孩子喜爱做什么 8．能否让孩子做力所能及的劳动（）：A、每日或每周做家务B、一般不做C、素来没做 过 四、家长对学校工作、学科教课工作、班级工作的建议 1．学校工作： 2．学科教课工作： 3．班级工作： 家长署名：电话： 年代日