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[精彩]中医妇科问诊表 日期: 年 月 日 中医妇科问诊表 姓名: 年龄: 职业: 地址: 电话: 以下资料请如实仔细地尽量填写，以便诊断。如不会填或不方便填写的内容可不填，医生在必要时再单独询问，患者资料将保密处理。请以目前或最近的情况来填写。 选择题在答案下画线，可单选或多选，如选择其他项，请写出实际情况。 1.请写出主诉内容、不适情况(症状)、大约起始时间、自估起因等: 2.初潮年龄( )周岁，月经周期( )至( )天，行经时间( )至( )天 经期(提前/大致准确/推迟/时早时迟)，约( )天至( )天时间，已经持续( )个周期 月经流动情况(极快似崩/较快/适中/较缓慢/断断续续/其他) 3.经量的多少(很多/较多/适中/较少/很少) 经血的颜色(暗黑/紫暗/深红/正常/鲜红/淡红/其他) 经血的气味(很臭/较臭/不明显/其他) 经血的质地(浓稠/较粘稠/正常/较稀/清稀) 月经有无血块排出,( )，血块大小(很大/较大/较小/很小) 血块排出后感觉(舒服很多/差不多/其他) 4.行经期间的反应: 如果字母项选择“是”则下面不用填，否之续填。 A.行经前乳房不胀不痛吗,( ) 行经前乳房只胀不痛吗,( )很胀/一点胀/轻微 ( )持续多少天( ) 行经前乳房又胀又痛吗,( )很胀痛/一点胀痛/轻微( )持续多少天( ) B.行经前乳头是否