内科学：心律失常.pptVIP

预激合并房颤 切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、 β受体阻滞剂、异搏定等） 室性心律失常 室性期前收缩（ventricular premature beats） 特征： 提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波， QRS0.12s，代偿间歇完全 二联律 三联律 多源 室性期前收缩的处理（1） 无器质性心脏病室性期前收缩的治疗 一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以β受体阻滞剂为主，IC类药物 室性期前收缩的处理（2） 需要紧急处理的室性期前收缩： 急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内 1. 频发室性期前收缩（每分钟超过5次） 2. 多源室性期前收缩 3. 成对或连续出现的室性期前收缩 4. 室性期前收缩落在前一个心搏的T波上 （R on T） 室性期前收缩的处理（3） 慢性器质性心脏病 治疗基础疾病 β-受体阻滞剂可降低猝死率 乙胺碘呋酮 急性心肌缺血 改善缺血状况，去除诱因 首选胺碘酮 无效则改用β-受体阻滞剂 或利多卡因等抗心律失常药物 室性心动过速（ventricular tachycardia） 自发的连续三个室性期前收缩称为室速 分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速 室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理 室速病因 各种器质性心脏病，最常见于冠心病（心梗）、心肌病、心衰、瓣膜病 电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征 少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者 临床表现 症状：心室率、持续时间、基础心脏病 低血压、心绞痛、心衰、少尿、休克等 体格检查：心率轻度不规则、第一心音强度轻度变化，颈静脉波动巨大a波 室速心电图特征 连续三个以上的室早 QRS宽大畸形，常超过0.12秒 心室率为100～250次/分，节律规则 P波与QRS无关系（室房分离） 心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据） ECG： 室性心动过速（ventricular tachycardia） 图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图， ORS波宽大畸形 临床表现 症状：心室率不快无症状 150bpm：心绞痛、心衰 体循环血栓栓塞（危险性大） 体格检查：房颤第一心音强弱不等、心率绝对不齐、脉搏短绌；颈静脉波动a波消失 心律规则：恢复窦律；房速；房扑房室比固定；房室交界区或室性心动过速。 心率慢而规则（30-60bpm）-完全性房室传导阻滞 心房纤颤（atrial fibrillation） 特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,不规则基线波动，f频率为350 ～600次/分；2.心室率极不规则， R-R间期绝对不等，100~160bpm 3.QRS形态正常，出现差传、束支阻滞、旁路下传时出现增宽变形 房颤的治疗 抗凝：预防栓塞 复律并维持窦性心律 奎尼丁、心律平、胺碘酮 电复律 导管消融 外科手术 控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类 危险因素 评分 充血性心衰/左室功能不全 1 高血压 1 年龄≥75岁 2 糖尿病 1 卒中/TIA/血栓栓塞 2 血管疾病 1 年龄65－74岁 1 性别（女性） 1 总分 9 血栓风险评分— CHA2DS2-VASc评分 原CHADS2 评分标准为1分 总分从CHADS2 中6分增加到9分 房颤的抗凝治疗 ≥2 高危 口服华法林,使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.0～3.0之间 =1 中危 华法林或阿司匹林100-300mg 心率和节律控制 控制心室率 目的 无器质性心脏病心率110次/分；有：安静时60-80次/分、运动后90-110次/分 1.洋地黄 地高辛 0.125~0.25mg qd po 西地兰 0.2~0.4mg iv .若不明显4~6小时后再予0.2~0.4mg 2. B-阻滞剂 美托洛尔5~15mg iv 5~15min起效 普奈洛尔1~12mg iv 5~12min起效 3.钙通道拮抗剂 维拉帕米5~15mg iv 5min起效, 再用0.05~0.2mg/min静点可继续控制心室率 地尔硫卓10mg/10ml+ NS/5min iv 再用10mg/h静点可继