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医学注射知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 登记号： 生日： 年 月 日 QQ号： 电话： 治疗建议和介绍 医生已告知我需要进行 注射术。 手术存在风险和对策 医生告知我医疗美容注射可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的注射是根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我注射的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、鉴于因个人审美观及要求不同以及个体差异，或现行医疗水平所限，不一定都能完全满足就医者所要求的效果，有可能出现形态改善不尽理想。 2、虽然注射材料发生副作用的几率极低，但由于不同个体对材料的敏感性不同以及注射材料的作用机理等原因，可能出现以下不良反应: （1）个别就医者注射部位可能出现色素沉着，这种炎症性色沉通常会在3-6个月缓解 （2）一般情况下不会发生过敏，但有过敏史或过敏体质的就医者可能会出现面部浮肿或荨麻疹 （3）少部分人在注射部位可能出现轻微红肿、淤青、疼痛、轻微痒感等症状，这些是由于注射针穿刺引起的，通常几天后自然消失。如果服用阿司匹林或类似药物，可能会增加淤青。 （4）注射后可能会出现局部小结节，此乃个体差异造成局部皮肤增生所致，如结节手能感觉到，但外观不明显，属于正常现象，无需治疗。 （5）据报道，有极个别的就医者发生外源性肉芽肿。外源性肉芽肿属于入体皮肤对异物的反应，通过局部治疗可愈。 3、同一个部位注射过其他材料要告知医生，否则由此引起的一切后果由就医者自行承担。 4、就医者治疗后应严格按照医嘱(含口头医嘱)护理，若发现异常不良反应，应及即来医院就诊，建议不要自行到其他医院处理。 5、就医者在治疗前后需要拍摄照片，照片将作为病历资料，本院有权使用，但使用是不泄露就医者身份。 6、孕妇或六个月内准备怀孕的女性，以及哺乳期妇女，不宜注射A型肉毒素。 7、多种产品的疗效有所属的有效期，若想保持疗效，需再次使用。 8、注射后局部动态皱纹会明显减少，但静态皱纹可能改善不明显，更不会永久保持疗效 9、注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀班，但短期内会消失。 10、注射后少数人可能产生短期局部红疹，麻木、轻度头部紧绷感、头痛、恶心等反应。 11、注射后有眉形改变、眉下垂、上睑下垂、表情改变、双侧不对称、肢体无力等风险，但会随着药力的减弱而消失。 12、注射玻尿酸有局部或他部栓塞的可能性。 特殊风险或主要高危因素 就医者知情选择 医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我并未得到操作百分之百成功的许诺。 就医者声明 本人已仔细阅读了告知书的全部内容,并表示同意经慎重考虑后决定接受治疗. 就医者或监护人签字 日期 年 月 日 医生陈述 我已告知就医者将要进行的注射方式、此次注射及注射后可能发生的并发险、可能存在的其它治疗方法并且解答了就医者关于此次注射的相关问題。 医生签名 日期 年 月 日