入院护理评估单.docxVIP

病人入院护理评估单 姓名性别___ 年龄— —科别 病室___床号__住院号 职业婚姻 民族一 —文化程度 收集资料时间 入院时间年____月— 入院原因（主诉和简要史）_一、生理评估 —日____时— ___分入院方式:步行，扶行，轮椅,平车 T°CP 身高cm体重 既往史： 次/minR kg 次/minBpkPa(mmHg) 过敏史:无有（药物— 食物 _其他） 家庭史:高血压病，冠心病，遗传病,糖尿病，肿瘤癫病，精神病,传染病. 其他意识清醒意识模糊嗜睡檐妄昏迷语言清楚含糊语言障碍失语皮肤颜色:正常（潮红苍白青紫黄染）温度:正常（发红发热湿冷）湿度:正常（干燥潮湿多汗）完整性:完整皮疹出血点弹性：好中差；水肿：轻中重；褥疮：（部位面积程度压疮：1、2、3、4期】）口腔正常充血出血点糜烂溃疡,疮疹，白斑呼吸方式：自主呼吸机械呼吸节律:规则异常频率次min深浅度： 正常深浅 呼吸困难:无轻度中度重度；咳嗽:无有；咳痰:无易咳出不易咳出痰（颜色量粘稠度易咳出不易咳出）心律规则心律不齐心率:次/min水肿:无有（部位/程度）胃肠道症状恶心呕吐（颜色性质次数总量）暧气反酸烧灼感腹胀腹痛（部位/性质）腹部:软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块（部位/性质）腹水（腹围cm）月经:正常紊乱痛经月经量过多绝经疼痛:无有部位/性质视力:正常远/近视失明（左/右/双侧）听力:正常耳鸣重听耳聋（左/右/双侧）触觉:正常障碍（部位）嗅觉:正常减弱缺失思维过程:正常注意力分散远/近期记忆力下降思维混乱其他二、生活及自理能力评估饮食基本膳食:普食，软食，半流质，流质，禁食食欲:正常增加亢进d/周/月下降/厌食d/周/月近期体重变化:无增加/下降kg/月（原因）其他睡眠正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦失眠需用药入睡休息休息后体力是否容易恢复:是否（原因）活动活动能力:正常他人帮助轮椅活动卧床（自行翻身:是否）自理:全部障碍（进食沐浴/卫生穿着/修饰如厕）步态:稳不稳（原因）医疗/疾病限制：医嘱卧床静脉输液石膏牵引瘫痪排泄排便:习惯次/d性状:正常/便秘/腹泻/失禁/造痿排尿:正常/失禁/潴留/尿管颜色性状量ml/24h嗜好烟酒浓茶咖啡吸烟无偶尔吸烟经常吸烟年支/天已戒年饮酒/酗酒无偶尔饮酒经常饮酒年ml/d已戒_年其他三、安全评估生理安全威胁生命危险因素（疾病引起各种衰竭—，出血—，感染—，并发症，药物过敏）心理安全危险因素（自伤、攻击行为、心理疾病、人际关系紧张）环境安全危险因素（跌倒、坠床、火灾、电损伤、意外）四、心理、社会评估： 情绪状态:镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应就业状态：固定职业丧失劳动力失业待业沟通:希望与更多的人交往语言交流障碍不愿与人交往医疗费用来源：自费公费医疗保险其他与亲友的关系:和睦冷淡紧张遇到困难最愿向谁倾诉:父母子女其他入院介绍（患者知道）责任医生，责任护士，病室环境，病室制度（查房，用膳，探视，作息时间|及粪，尿常规标本留取法. 护士签名年月曰