管路滑脱不良事件分析行业资料矿业工程.pdfVIP

重症监护室管路滑脱不良事件分析 管路滑脱鱼骨图原因分析 认知因素 病人因素 对管道 拒 绝 置 导 管路护理知识 意识不清、躁动 评估不到位， 难以耐受，自行 管 滑 置管时间长 管道放置、固定不 脱 护理人力不足 防 范 措 施 落 实 材质差 护 患沟通不 置入导管数 行为因素 其他因素 导管脱落 PDCA循环分析 导管脱落 目标 P:计划 D:实施 C:检查 D：处理 S:标准化 自 行 1. 修订管路滑脱防范与报告制 1. 组织护士学习并考核管路滑脱防 1. 护士长或质控小组按质 定期组织管路护理的 1. 流 程 标 拔 管 度、防范措施、应急预案； 范与报告制度、防范措施、应急预 控标准检查护士管路护理 分析讨论会，不断改 准化。 发 生 案。 执行情况。 进工作方法，杜绝管 2. 护士指导病人及其家属预防 2. 检 查 经 率 0 路滑脱的发生。 管 路 滑 脱 的健 康 宣 教 落 实 率 2. 正确评估病人管路滑脱的危险因 2. 了解护士评估管路滑脱 常化。 100%； 素。 风险的能力。 3. 巡 视 频 3. 管 路 滑 脱 防 范 措 施 执 行 率 3. 做好宣教工作 3. 督导病人健康宣教知识 繁化。 100%； 的掌握情况。 1 ）置管的重要性和必要性。 4. 损 害 最 4. 弹性排班。 4. 检查护士管路滑脱防范 低化。 2 ）置管后的注意事项。