口腔门（急）诊病案首页项目设置及填写 规范.pdfVIP

ICS 点击此处添加 ICS号 CCS 点击此处添加CCS 号 团 体 标 准 T/XXX XXXX—XXXX 口腔门（急）诊病案首页项目设置及填写 规范 The item setting and filling specification of stomatological medical record homepage in outpatient and emergency （征求意见稿） 在提交反馈意见时，请将您知道的相关专利连同支持性文件一并附上。 XXXX - XX - XX 发布 XXXX - XX - XX 实施 中华口腔医学会 发 布 T/XXX XXXX—XXXX 口腔门（急）诊病案首页项目设置及填写规范 1 范围 本文件给出了口腔门（急）诊病案首页的项目设置和填写规范。 本文件适用于开展口腔诊疗工作的各级各类医疗机构。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 病历书写基本规范 2010年原卫生部 医疗机构病历管理规定 2013年原国家卫生和计划生育委员会 电子病历应用管理规范（试行）2017年原国家卫生和计划生育委员会 基本信息基本数据集个人信息（WS 371—2012） WS 363.3—2011卫生信息数据元目录第3部分：人口学及社会经济学特征 WS 445.1—2014电子病历基本数据集第1部分：病历概要 WS 445.2—2014电子病历基本数据集第2部分：门（急）诊病历 WS 445.1—2014电子病历基本数据集第1部分：病历概要 WS 445.5—2014电子病历基本数据集第5部分：一般治疗处置记录 WS 445.10—2014电子病历基本数据集第10部分：住院病案首页 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 病案首页 Medical record homepage 医务人员使用文字、符号、代码及数字等方式，将患者就医的相关诊疗信息提炼汇总在特定表格中 所形成的病例数据摘要。 口腔门（急）诊诊疗 Stomatological outpatient and emergency health care 口腔医务人员为患者在口腔医学专业门诊和急诊中开展的检查、诊断、治疗和预防保健工作。 4 口腔门（急）诊病案首页项目设置 医疗机构信息 4.1.1 医疗机构执业注册名称 4.1.2 医疗机构统一社会信用代码 患者基本信息 4.2.1 病案号 4.2.2 人口学信息：姓名、性别、出生日期、年龄；民族、国籍/地区、出生地、籍贯、身份证件号； 现住址、现住址邮编；户口地址、户口地址邮编；联系方式。 4.2.3 社会经济学信息：职业、婚姻状况；工作单位名称、地址、电话、邮编；其他就业形式；医疗 付费方式。 4.2.4 联系人信息：姓名、（与患者的）关系、电话、地址。 1 T/XXX XXXX—XXXX 患者全身健康信息 4.3.1 过敏史：药物、医用材料、其他； 4.3.2 全身疾病史。 口腔门（急）诊诊疗信息 （1）初（复）诊日期、初（复）诊科室； （2）诊断（牙位/部位、诊断名称