水肿的全科诊疗思路 .pdfVIP

■ 夕 ■ 刖舌 ・全科医生临床工作中遇到患者常以某个或多个症状、体征或辅助 检查异常反复就诊,由于疾病无法明确具体归属，如水肿、乏力、 慢性咳嗽等,对于此类疾病如何诊治日益受到全科医生的重视 ⑴。 -水肿作为全科医生临床工作中常见的病症之一,涉及的相关疾病 种类较多，掌握水肿的全科诊疗思路，从而有效解决患者因此反 复就诊的困扰，优化水肿患者的管理，对于心 、肾 等重要 器功能衰竭等危重症早期识别具有重要意义。 水肿的定义、机制及分类 （一） 定义 -水肿是指人体组织间隙或体腔内过量的体液潴留【2】，其中皮下水肿是水肿的重要 体征，典型表现为皮肤肿胀、光亮、弹性差、皱纹变浅，此亦是区别于肥胖的表现。 临床上所称的水肿是指组织间隙内的体液增多，在此需区别于体腔内体液增多，即 〃积水 〃，如腹腔积液、胸腔积液和心 包积液。 （二） 机制与病因 -人体约有5%的体液存留在组织间隙，组织液是血浆滤过毛细血管壁而形成的。在 正常人体中，组织间隙液的量和质是相对恒定的，这种恒定性是通过血管内外和机 体内夕卜液体交换的动态平衡来维持的，因此体表皮肤常表现为紧致而有弹性的状态。 水肿的定义、机制及分类 ・临床上患者常因各种疾病因素破坏组织液这种平衡机制，导致水液代谢 障碍［2】。比如当血液流动到组织的量变少时，其所携带的氧和营养物 质也会减少，组织正常的新陈代谢系统受到抑制，Na离子的过多滞留 在细胞内则会引起水渗透到细胞内部,这样就会导致细胞内水肿。 ・另一方面，当血管内外交换系统的中有效流体静压、有效胶体渗透压以 及淋巴回流3种因素的平衡机制被打破,或者相关病理生理因素使肾 水钠代谢失调，亦可引起组织间液的生成大于回吸收，产生细胞外液水 肿，使得机体皮肤表现水肿状态。 水肿的定义、机制及分类 （三）分类 ・多数患者常以水肿为单一主诉就诊，但需要注意的是，水肿并不是一个 单独的疾病。 ・通过回顾文献、咨询专家意见，我们可以根据水肿的分布进行如下分类: 全身性水肿、局部性水肿。全身性水肿，即液体在体内组织间隙呈弥漫 性分布,比如心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿等,也有当液体积 聚在局部组织间隙时的局部性水肿，比如淋巴水肿、血管神经性水肿等。 水肿的定义、机制及分类 ・在此同时注意区分内 器官的局部水肿，比如脑水肿、肺水肿等。综上 可以看出水肿是涉及多器官、多系统的临床症状，因此也是预示其他重 要疾病的依据。根据疾病累及系统的典型症状，基于症候群的临床思维 方法〔 3】，以下重点对全科医生临床诊疗遇到的水肿相关常见病和多发 病进行具体分析。 1.心源性水肿：通常有颈静脉怒张、肝大、颈静脉压升高等心 病的症 状表现及病史，严重时出现胸水、腹水等右心衰竭表现。水肿一般为全身 性凹陷性水肿，两下肢或低垂部位明显，与体位有关。水肿的程度与心功 能的发展和变化密切相关，心力衰竭好转水肿将明显减轻。 水肿的定义、机制及分类 2. 肾源性水肿：患者常以晨起时眼睑或面部水肿、肿胀为主诉就诊,肾 源性水肿初起时，低垂部位的水肿往往不如眼睑部或面部显著，后期才扩 展至全身。常有尿常规、高血压及肾功能损害的改变。 3. 肝源性水肿：水肿首先出现踝部，逐渐向上蔓延，而头、面部、上肢 常无水肿。以腹水为主要表现，多有慢性肝炎的病史，肝、脾肿大，质硬, 腹壁静脉曲张，食管静脉曲张,部分患者皮肤可见蜘蛛痣和肝掌。 4. 代谢性疾病所致水肿：甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、库欣综合 征、腺垂体黏液性水肿、糖尿病等会导致体液代谢障碍引发肢体水肿。 水肿的定义、机制及分类 5. 营养不良性水肿：常在水肿发生前出现体重减轻,水肿发生时过程缓 慢，一般是从组织疏松处开始分布，然后扩展到全身皮下，严重时低垂部 位如双下肢水肿表现明显。 6. 妊娠性水肿:在妊娠后 半期孕妇常出现双下肢轻度水肿，休息后减轻, 多属生理性；休息后不消