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论中医体质学说在临证中的运用 随着历代医家的增多和完善，体质理论已经成为中医理论的重要组成部分。我们近期在整理学习朱丹溪医案时发现其非常重视体质因素在临证时的作用, 在临床诊治过程中对体质学说的运用很具特色。现论述如下。 1 从患者中去病机 体质禀赋于先天, 受制于后天, 在先天、后天多种因素的共同作用下形成个体不同的体质特征。朱丹溪在临床诊疗中发现, 不同特定体质的患者, 其发病具有不同的倾向性, 如“肥人湿多, 瘦人火多”就是其丰富临证经验的结晶, 明示了肥胖之人体内津液代谢障碍, 多蕴含湿邪, 容易形成以痰饮或湿热为主的疾病;形体瘦削之人体内阴阳失衡, 阳气偏盛, 容易内生火热或者感受外界火邪。临证时掌握这些经验, 就能快速判断出病因病机。 《格致余论·治病必求本论》记述了一则朱丹溪治疗下疳疮的医案, 以患者“性狡而躁”, 为肝胆火邪内伏之体质, 用苦寒之品取效。另外, 《古今医案按·便浊》记述了朱丹溪治疗一妇人白浊的医案, 以妇人“形肥味厚”而湿痰内生, 用燥湿祛痰之法治愈。以上个体或因性格偏盛, 或因饮食嗜好, 导致体质的特殊性, 其发病有明显的倾向, 或火毒内伏, 或湿痰内生。根据其发病的不同倾向性, 朱丹溪做出了针对性的治疗。朱丹溪有不少医案都提示我们要探求疾病的性质, 必须从患者体质入手。特定体质的差异性决定了个体发病的倾向性, 在临证中认真地对患者体质进行判断和分析, 能够有效地提高诊断的准确性, 为临床上进一步辨证施治提供可靠的依据。 2 诊断的前提 朱丹溪临证诊断时注重体质与四诊合参, 以求“万全”, 有时候甚至以体质为首要考虑因素。朱丹溪在《格致余论》一书中专列有“治病先观形色然后察脉问证论”一节, 受其影响, 叶天士在《临证指南医案》中也谈到“凡论病先论体质、形、色、脉象, 以病外加于身也”, 视体质为诊断的重要依据。 《格致余论·秦桂丸论》中记述了一则郑廉使之子患淋病案, 朱丹溪“视其形, 瘦而稍长, 其色青而苍”, 诊断其真阴不足, 肝木亢盛, 阴虚火旺, 与清热滋阴而愈。由于临床疾病的复杂性, 临证时多出现脉证不符的情况, 朱丹溪遇到此种情况往往以体质为首要判断依据。《朱丹溪治法心要》记述了一则郑兄患发热口渴的医案, 患者“形肥面白”却有“搏手”之脉象, 为脉证不符, 朱丹溪诊断其脉象为“凉药所致”, 从体质考虑与患者温补之药而收功。证候的产生以个体体质为病理基础, 因感受邪气与体质不同而各异, 所以体质诊断在临证中具有重要意义, 需要我们在临床中加以重视。 3 治则治泻,兼以净化为主 朱丹溪云:“凡人之形, 长不及短, 大不及小, 肥不及瘦。人之色, 白不及黑, 嫩不及苍, 薄不及浓。形色既殊, 脏腑亦异。外证虽同, 治法迥别。”这表明朱丹溪已经发现个体体质的差异性, 并且指出临证治疗的方法大不相同。朱丹溪继承了《黄帝内经》因人制宜的理论, 将体质运用到治则治法之中, 针对不同的体质, 立法处方用药各有特色。 《古今医案按·痢》记述了一则朱丹溪治疗叶先生患滞下的医案, 以病患“形虽实而面黄稍白”投以多帖补气之剂, 而后以小承气汤收功。此病患正气虚弱, 当根据患者体质情况, 采用先扶正后祛邪的治法。另有《格致余论·张子和攻击法论》记述了类似的一则医案, 朱丹溪评论说“攻击之法, 必其人充实”, 若病患正气不足, 则“邪去正气伤, 小病必重, 重病必死”。所以要先匡扶正气, 待正气充实方可祛邪。总之, 这些治则治法都是从体质着眼, 先补后攻, 或以扶正为主, 兼以祛邪, 皆是因体质而定。这启示我们在临床之际, 要掌握患者的体质特点, 注意邪正对比、标本缓急, 从而制定相应的治疗原则和方法。 4 硝石丸不守禁忌,采化胃气 朱丹溪还非常重视保护患者体质, 体质受制于后天, 而脾胃乃后天之本, 故朱丹溪对体质的保护主要体现在顾护胃气上。他认为, “胃气者, 清纯冲和之气, 人之所以赖以生者”。饮食劳欲过度皆会损伤胃气, 导致各种疾病。《格致余论·大病不守禁忌论》曰:“病而服药, 须守禁忌。”其不仅在饮食上注重禁忌保护胃气, 在治疗法则和用药配伍上也注重顾护胃气。 《格致余论·病邪虽实胃气伤者勿使攻击论》中记述一婢患小腹气块案, 朱丹溪在首诊用硝石丸后, “脉之稍觉虚豁”, 便与补血益气之剂, 待脉象恢复正常后, 复与硝石丸, 至“块消一晕, 便令莫服”。治疗中朱丹溪首重正气, 在服用硝石丸损伤气血后, 立即停止攻伐专事扶正, 待正气恢复再投前药收功。《素问·五常政大论》曰:“大毒治病, 十去其六”, 朱丹溪治疗用药中病即止, 是因“块尽而却药, 胃气之存者几希矣”, 充分体现其顾护胃气的思想。 5 合理引导患者质 《灵枢·寿夭刚柔》曰:“立形定气, 而后临病人, 决生死。”可见体质是预测疾病预后的重要