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心 理 咨 询 预 约 表 为使咨询更有效率，节约你的时间，希望朋友们在咨询前能详细提供如下资料，我们承诺进行严格保密！ 姓名 性 别 咨询方式 □面询? □电话咨询 □信件咨询 班? 级 年 龄 联 系 电? 话 Email 以前有没有心理咨询的经历 以前有没有做过心理测验 想要预约的咨询时间 □ 中午? □ 下午 求 询 问 题 你困惑或难以摆脱的问题是什么 □ 学习困难? □ 情绪困扰 □ 人际关系? □ 适应困难? □ 恋爱问题 □??? 自我认识 □ 个人发展 □ 睡眠障碍 □ 考试焦虑? ? □ 网络成瘾 ? □ 其他 个 人 成 长 你的成长过程中可有发生过对现在的问题产生影响的重大事件？ ?家 庭 情 况 你认为家庭关系的哪些方面影响到了现在困惑的你 ?? ? ? 咨 询 目 的 你期望从咨询中得到什么样的帮助 ?? ? ? ? 年