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麻醉科口腔颌面部肿瘤手术麻醉技术 （一）外科要点 1.概述 （1）根治性外科与功能性外科：现代社会进步和外科治疗水平的发展，患者对术后生存时间与生存质量的要求却较前有明显提高。许多肿瘤患者不仅需要实施肿瘤根治性手术，而且有必要使肿瘤根治后大面积组织缺损和功能障碍得到一定程度的修复。不管采取何种修复方式，都要尽量达到最佳效果，也就是说功能和外形的最大程度的恢复，以往在修复重建方面强调简单化原则，能用带蒂的不用血管化的，随着外科技术的进步，这个观念应当改变，如果血管化游离组织瓣能够使功能和外形明显优于带蒂组织瓣，应当选择血管化游离组织瓣。 （2）治疗个体化：不同部位、不同患者、不同肿瘤术后造成的组织缺损都是不同的，不但是缺损的大小不同，缺损的形状、组织量也是不同的，针对每个患者的缺损设计个性化的组织瓣进行修复，才能满足口腔颌面部复杂的解剖结构需要，也才能更好地恢复口腔颌面部外形和功能。个体化医疗的现代理念促进了个体化修复外科的发展。 （3）综合治疗与序列治疗：放疗、化疗等其他方法与外科手术合并进行综合治疗。 2.其他术式或入路 （1）根治性手术：囊肿摘除术，肿瘤切除术，根治性切除术，根治性颈淋巴清扫术。 （2）功能性手术：功能性颈淋巴清扫术，皮瓣移植术。 3.通常的术前诊断 （1）口腔颌面部囊肿：软组织囊肿、颌骨囊肿。 （2）良性肿瘤：色素痣、牙龈瘤、纤维瘤、牙源性肿瘤、脉管瘤、神经源性肿瘤、骨源性肿瘤。 （3）恶性肿瘤：癌、软组织肉瘤、骨源性肉瘤、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤。 4.手术规程见表 根治性颈淋巴清扫术 功能性颈淋巴清扫术 体位 仰卧位，肩部垫高，头偏健 侧并后仰 仰卧位，肩部垫高，头 偏健侧 切口 Y形切口、类矩形切口 T形或矩形切口 特殊器械 负压引流管 负压引流管 特殊注意事 项 应保留颈动脉及迷走神经，锁骨上三角区警惕胸导管、胸膜顶、颈内静脉和锁骨下静脉的撕裂 彻底清扫淋巴组织，但应保留副神经、颈内静脉、胸锁乳突肌，所以必须认真、仔细操作 手术时间 0.5～1.5h 0.5～1.5h 估计失血量 50～100ml 50～100ml 术后护理 取平卧位，头偏患侧；保持呼吸道通畅；保持引流通畅：使用抗生素、给予镇痛药，定时做口腔清 洁护理；第7天拆线 取平卧位，头偏患侧；保持呼吸道通畅；保持引流通畅；使用抗生素、给予镇痛药，定时做口腔清洁护 理；第7天拆线 并发症 乳糜漏、气胸、大出血、气栓 乳糜漏、气胸、大出血、气栓 疼痛评分 1分 1分 （二）患病人群特征 1.年龄范围40-60岁为主，年龄呈逐渐增长趋势。 2.发病率口腔癌是全身恶性肿瘤第6位。恶性肿瘤多发生于男性，男女构成比为2:1。头颈部癌：男性11.8/10万，女性8.4/10万。口腔、唾液腺癌：男性1.9/10万，女性1.6/10万。 3.病因学外在因素：物理、化学、生物、营养因素。内在因素：神经精神、内分泌因素、机体免疫状态，遗传、基因突变。 4.相关状态口腔恶性肿瘤的发病年龄都有明显老龄化的趋势，患者多已存在动脉硬化、心脏和外周血管病变，以及慢性阻塞性肺疾病等合并症，对手术麻醉的耐受力显著降低。舌体、舌根、口底、软腭、会厌和颌面部等处肿瘤的占位、组织浸润和粘连固定，可造成气道部分阻塞、通气面罩漏气，喉镜放置困难、声门暴露不佳、视线被阻挡等。当肿瘤侵犯颞下颌关节、翼腭窝、咬肌、颞肌时，可引起张口困难。当肿瘤破坏骨组织时，可造成牙齿松动或病理性颌骨骨折。部分已接受过手术治疗的肿瘤复发患者，前次手术后可遗留口腔、咽喉、颌面部组织缺损、移位及瘢痕粘连挛缩等畸形改变。多次接受放射治疗的患者，还会出现咽喉组织广泛粘连固定等。 （三）麻醉要点 特殊性：张口受限，肿瘤挡住气管导管的径路和暴露声门的视线，血供十分丰富，全身情况差，手术操作、气管插管与呼吸道的管理均应细心严谨。 1.术前准备除了一般常规的术前准备，应注意以下两个方面。 （1）患者大多是中老年人，可能存在一些术前的内科疾病，需着重了解其器官功能损害的严重程度，并予以适当治疗，恶性肿瘤患者全身状况很差，加上摄食障碍，常出现贫血、营养不良和低蛋白血症，术前尽可能改善和纠正。 （2）预测气道困难及其程度。 2.术前用药根据呼吸道阻塞程度，药量酌情减少，有明显呼吸困难者仅用阿托品或东莨菪碱。 3.术中麻醉麻醉技术：局部麻醉，仅适用于病变范围局限、时间短、操作简单的小手术，其他应全身麻醉。 （1）麻醉诱导与气管内插管 ①诱导方法：麻醉诱导前必须准确预测气管插管的困难程度，正确选择麻醉诱导方法。 ②插管径路：预计有气道困难和病情危重者，原则上均应考虑采用清醒插管。巨大的肿瘤阻碍气道或因手术原因影响术后通气功能，如双侧颈部淋巴清扫术，口底、颌颈部联合根治术等，可在术前或术毕时施行预防性的气管切开术。 （2）麻醉维持与管