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颅内肿瘤切除术麻醉技术 （一）外科要点 1.概述颅内肿瘤种类较多，按性质分类，有良性肿瘤和恶性肿瘤；按发生部位分类，分为幕上肿瘤和幕下肿瘤；按是否位于脑实质内，分为轴内肿瘤和轴外肿瘤。因为颅腔的轮廓全是骨骼，所以如果颅内生长肿瘤，则会使颅腔内压力增加，因而产生头痛、呕吐、视物不清、抽搐、昏迷等。此外，肿瘤增大压迫神经，出现相关的临床表现和体征，而且因肿瘤位置不同而不同。外科手术入路根据病变的部位而定，患者体位也需根据肿瘤部位及外科入路而定。 肿瘤常见部位（幕上或幕下） 幕上 幕下 转移性肿瘤 转移性肿瘤 星形细胞瘤/成胶质细胞瘤 听神经瘤 少突神经胶质细胞瘤 脑（脊）膜瘤 室管膜瘤 成血管细胞瘤 脑（脊）膜瘤 脉络膜丛乳头状瘤 颅咽管瘤 原始神经外胚层肿瘤 嗜铬细胞瘤 轴内（脑实质内）或轴外（脑实质外） 轴内肿瘤 轴外肿瘤 星形细胞瘤/成胶质细胞瘤 脑（脊）膜瘤 转移性肿瘤 听神经瘤 少突神经胶质细胞瘤 脉络膜丛乳头状瘤 室管膜瘤 肾上腺髓质瘤（嗜铬细胞瘤）原始神经外胚层肿瘤 颅咽管瘤 颅内肿瘤切除常见手术体位 仰卧位 单双侧额部开颅或单侧额颞部开颅 侧卧位 颞、顶、枕、颅后窝开颅 侧俯卧位 桥小脑角、侧脑室后部、松果体区手术 俯卧位 枕部手术、颅后窝开颅 坐位 枕下后正中手术，较少采用 该手术有多种切口。线形切口可用于切除隆凸小肿瘤或用中线入路切除颅后窝肿瘤，可使创口愈合更快。曲线或马蹄铁样的切口通常用于较大肿瘤的切除。显露颅骨，开颅器钻孔，颅骨线锯或铣刀切开颅骨，一些外科医生常规将游离骨瓣完整保存，以备将来回植到患者颅骨缺损区。另一些医生将合成材料瓣回植到颅骨缺损部位，借肌肉和（或）颅骨骨膜来使得部分血管生成。当准备行特定的颅后窝肿瘤切除时（如乳凸后的颅骨切开或低位的枕后颅骨切开），外科医生可能选择去掉骨瓣而不是回植骨瓣，行颅骨切除术代替颅骨切开术。颅骨切除后，以星状或曲线状切开硬膜，打开硬膜的部位选择通常基于颅骨切开的大小且邻近的静脉窦。硬膜切开后，开始切除表浅肿瘤。如果肿瘤位置较深，则使大脑松弛，沿自然间隙或切除部分大脑抵达肿瘤。此时，麻醉医师可以参与帮助松弛大脑（渗透性利尿药，过度通气），以及控制性降压。肿瘤切除后，彻底止血，关闭硬膜，缝合皮肤。 2.其他术式及入路根据患者肿瘤位置和外科计划体位不同。在大脑凸面或表面的肿瘤可能需要脑实质松弛且充分显露。深部肿瘤、脑干及颅底肿瘤要求脑实质松弛和回缩，达到最佳的显露。当肿瘤位置深或肿瘤与复杂结构毗邻或位于其中时，通常要使用外科显微镜。 3.通常的术前诊断神经胶质瘤、胶质母细胞瘤、星形细胞瘤、少突神经胶质细胞瘤、室管膜瘤、原始神经外胚层肿瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、脉络膜丛乳头状瘤、血管网织细胞瘤、听神经瘤、脑转移肿瘤等。 4.手术规程见表 颅内肿瘤切除手术规程 体位 仰卧、侧卧、俯卧位或坐位 切口 根据肿瘤部位选取切口 特殊设备 特殊显微镜 特殊注意事项 气管导管必须固定好并置于手术满意的位置，适宜的麻醉深度，合适的肌松程度，避免术中呛咳 可能会用到大脑松弛技术。颅内压升高的患者可能 需要特殊麻醉诱导处置 术毕考虑 引流管经常留在硬膜外或帽状腱膜下，在关闭手术切口及拔管时控制好血压，以防止出血流入肿瘤切除后创面。防止剧烈呛咳引起ICP变化和颅内出血，早期拔管有助于神经功能评估 EBL 25～500ml 术后护理 ICU或独立观察病房直到稳定，监测液体出入量，根 据情况给予血管活性药物调控血压 病死率 10%～50% 并发症 感染 神经系统功能丧失 神经损伤 内分泌失调 脑脊液漏 静脉窦损伤，气体栓塞 大量失血 疼痛评分 2～7分 （二）患病人群特征 1.年龄各年龄段。 2.男：女1：1。 3.发病率较少见。 4.病因肿瘤。 （三）麻醉要点 1.术前准备 （1）呼吸系统：颅后窝肿瘤可能存在气道保护性反射异常和中枢性呼吸功能不全，应予评估。 （2）心血管系统：良性的或恶性的脑肿瘤引起毗邻正常脑组织水肿形成，这将导致ICP升高。如果ICP升高到一定程度而引起脑干脑疝形成，患者发展为Cushing征：高血压、窦性心动过缓、呼吸深慢。这些改变在ICP降低时常可恢复。因限制输液和脱水治疗，患者常存在血容量不足，以及水、电解质平衡紊乱。脑干部位受压可引起心律失常，迷走神经受累可引起心动过缓和逸搏心律等。 （3）神经系统：患者经常存在的主诉有头痛、恶心/呕吐、近期发生的癫痛、视力改变、运动区神经损伤，是由于肿瘤出血或水肿对周围正常脑组织的压迫。术前体格检查也可发现相应的体征。检查项目：利用CT或MRI可显示肿瘤的部位和大小，尤其是使用造影剂（如钆）可使肿瘤边界得到增强。 （4）实验室检查：根据病史和体格检查确定相关实验室检查。 （5）术前用药：一般不使用，如需要可酌情使用。 2.术中麻醉 （1