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结肠直肠外科手术麻醉技术 （一）外科要点 1.概述尽管大多数结肠直肠手术仍然沿用标准的直视手术，但腹腔镜越来越多地被应用于结肠、直肠手术。现所有的下列手术都可以使用腹腔镜或已经用腹腔镜。 2.术式 （1）全肛前结肠切除术：将全结肠、直肠和肛门切除，手术可不结扎任何血管环，切除直肠至盆底水平，如果牵拉脾曲不慎伤及脾、分离直肠后壁进入骶前静脉丛会有大量出血。 （2）部分结肠切除术：指结肠部分切除并建立吻合或造口，最常用的是右半结肠切除术、乙状结肠切除术、左半结肠切除术及腹部结肠切除术并回直肠吻合术。根据潜在疾病、要切除的结肠节段、医生的习惯选择切口位置，同样牵拉脾曲和肝曲伤及血管会引发出血。 3.术前常规诊断溃疡性结肠炎，家族性多发性息肉腺瘤；结肠癌，憩室病，Crohn病，溃疡性结肠炎，创伤，缺血性结肠炎，低消化道出血，难治性便秘，结肠扭转。 4.手术规程见表 全肛前结肠切除术 部分结肠切除术 体位 改良截石位 仰卧或改良截石位 切口 长的腹中线 腹中线横切或纵切 抗生素 术前头孢唑林2g，静脉 注射 术前头孢唑林2g，静脉注射 全肛前结肠切除术 部分结肠切除术 特殊注意事项 当手术进行时，患者应当完全制动，以防引起外括约肌的穿孔或损伤， 导致术后尿失禁等 当手术进行时，患者应当完全制动，以防引起外括约肌的穿孔或损伤，导致术后尿失禁等 手术时间 3～4h 1～3h 特殊考虑 患者多长期服用大剂量皮质类固醇 术前多有脱水、电解质紊乱、贫血 估计失血量 300～1000ml 100～300ml 术毕考虑 缝合皮肤后完成回肠造口 切口关闭后结肠或回肠造口 术后护理 有潜在疾病送ICU，NG减压，TNP 有潜在疾病送ICU，NG 减压，TNP 病死率 2%～5% 0.5%～2% 并发症 性交困难、阳痿、切口感染 性交困难、阳痿、切口感染 疼痛评分 8分 8分 （二）患病人群特征 1.溃疡性结肠炎①年龄：30-50岁。②男：女为1：1。③发病率：6～10/10万。④病因：不明。 2.家族性多发性息肉腺瘤①年龄：20—40岁。②男：女为1：1。③发病率：（100～150）/10万。④病因：家族性。 3.Crohn病①年龄：20-40岁。②男：女为1：1。③发病率：（1～6）/10万。④病因：不明。 4.结肠癌①年龄：50-70岁。②男：女为1.3：1。③发病率：30/10万。④病因：遗传。 5.创伤①年龄：20—40岁。②男：女为3：1。③发病率：1～2/10万。④病因：创伤。 6.憩室①年龄：40岁。②男：女为1：1。③发病率：10/10万。④病因：低纤维饮食。 （三）麻醉要点 1.术前准备患者存在误吸的风险，肠梗阻的患者必须紧急治疗，否则可发展为坏死、穿孔和脓毒血症性休克。有的患者（溃疡性结肠炎、Crohn病）可由肠外疾病的表现（硬化性脊髓炎、肝疾病、贫血），根据病情调整麻醉方案。 （1）呼吸系统：结肠癌肺转移、急性腹膜炎、肠扩张引起的膈上移等可致呼吸功能不全。溃疡性结肠炎、Crohn病的患者可有关节炎，使颈椎活动受限，引起插管困难。 （2）循环系统：脓血症或疼痛致血流动力学不稳定，如血压升高、心率增快；进食少、呕吐、腹泻和术前肠道准备可致血容量不足，麻醉诱导前对循环系统进行评估并纠正。检查项目：生命体征，ECG，由病史和体格检查所提示需要的检查。 （3）胃肠道：麻醉诱导前通常用NG管排空胃，溃疡性结肠炎、Crohn病等患者多有肝功能损失，可影响药物代谢。 （4）肾功能：多存在电解质紊乱（呕吐、NG管抽吸引起低钾低氯性代谢性碱中毒，腹泻引起高氯性代谢性酸中毒）并可因术前准备而加重。 （5）血液系统：消化液丢失可使血液浓缩，急慢性消化道出血可引起贫血。 （6）实验室：由病史和体格检查所提示需要的检查。 （7）术前用药：小剂量常规术前用药即可。预防误吸，诱导前1h静脉注射50mg雷尼替丁，诱导前10min予枸橼酸钠，有肠梗阻或穿孔者不使用甲氧氯普胺。溃疡性结肠炎、Crohn病等患者多长期使用类固醇，应检查是否存在肾上腺素功能不足，并给予足量的激素维持治疗。 2.术中麻醉 （1）麻醉方法：全身麻醉士硬膜外阻滞，便于术后镇痛，早期恢复胃肠功能，进食，起床活动。 ①诱导：误吸风险高的患者，考虑快速诱导或清醒插管。低血容量患者，诱导前补充血容量，再给予诱导药物。 ②维持：标准麻醉维持，不用N?O（避免肠管扩张）。用NG排出胃内容物。联合硬膜外麻醉应备好液体和血管收缩药治疗血压下降；行硬膜外镇痛需在手术结束前至少1h给予镇痛药，减少镇静药用量，以降低术后呼吸抑制的可能性。 ③苏醒：术毕是否拔出气管导管，取决于术后患者的心肺功能和手术情况。患者血流动力学稳定，反射恢复，清醒合作，无肌松药残余拔管，不具备拔管条件者需送ICU继续观察治疗。 （2）血液和液体