小儿废用性骨质疏松骨折的诊断与治疗.docxVIP

小儿废用性骨质疏松骨折的诊断与治疗 骨质疏松症是一种常见且易被忽视的代谢性骨病。近年来老年性骨质疏松已成为全世界关注的重要课题, 但小儿废用性骨质疏松尚未得到足够的重视。其并发症-骨折已成为小儿骨科患儿康复的重要障碍。为了提高对小儿废用性骨质疏松症的警惕性, 探讨如何正确诊断和及时治疗小儿废用性骨质疏松骨折, 笔者对1992年～2000年我院收治的因各种骨关节疾病经手术长时期卧床后14例出现废用性骨质疏松而致骨折的患儿进行了分析。 临床数据 一、 患者股骨骨折 14例患儿中原发病为先天性髋关节脱位11例, 化脓性髋关节炎后遗病理性脱位3例。男2例, 女12例, 年龄在1岁11个月～11岁, 分别闭合或开放复位, 髋骨截骨, 石膏固定卧床1～9个月间发生骨折, 其中10例术后1～3个月发生。14例患儿中有16个部位发生股骨骨折, 其中5处在股骨颈, 1处在股骨中上段, 3处在股骨中下段, 7处在股骨髁上。有1例患儿先后发生双侧股骨髁上骨折, 另1例先后出现股骨颈和股骨髁上2处骨折。 二、 x线片的特性 有轻度外伤史者8例, 外伤包括行走、慢跑或坐凳子时不慎跌倒等, 其中1例因关节活动受限, 在接受关节授动术时发生骨折;否认有外伤史3例, 不详者3例。不同程度长时间出现疼痛是最常见的主诉, 局部压痛、功能受限是最常见的体征, 此外还可表现局部肿胀;而患肢畸形及骨摩擦音、摩擦感少见。 X线片除可见明显骨折征象外, 还可表现以下特点:骨折移位均不明显, 股骨颈的骨折以嵌入多见, 股骨颈处骨纹理排列紊乱, 密度降低, 部分骨小梁连续性中断;股骨干骨皮质不同程度变薄, 骨小梁稀疏, 呈毛玻璃状;跟骨X线照片侧位片分级指数多为JhamariaⅠ～Ⅱ级。双能X线吸收法骨密度检测 4例用双能X线吸收法检测骨密度, 均确认为骨质疏松, 骨矿含量下降40%～50%以上。 g-1d-1和维生素d和金维他口服治疗 14例患儿均采用骨牵引或皮牵引、石膏固定的非手术方法, 治疗期间加用辅助药物治疗, 如邦得林 (羟乙膦酸钠) 10 mg·kg-1·d-1间断使用, 同时加用维生素D和金维他口服直至骨折愈合、恢复正常活动和负重功能。所有患儿经2周～3个月均骨性愈合, 无畸形发生。1例8岁双侧先天髋脱位患儿先后两次行髋关节手术复位, 每侧手术后石膏固定期间分别发生股骨颈和股骨髁上骨折, 第一次行单纯牵引、石膏固定治疗, 骨折的愈合时间为5周, 第二次除皮肤牵引外, 尚辅以前述药物治疗, 仅用2周即出现骨性愈合。 废用性骨髓松茸性骨折与骨量流失的关系 废用性骨质疏松症是继发性骨质疏松的一种类型, 它是肢体长期制动、废用、活动受限、停止全面负重导致骨矿含量下降的直接后果, 是骨科领域中肌肉、骨关节损伤或手术后既常见又容易被忽视的并发症, 属内科代谢性骨病。而骨折是废用性骨质疏松发展到严重程度的表现, 又属外科处理的范畴。小儿处于生长发育期, 骨量的丢失, 不仅使骨密度下降, 而且会导致小儿到达骨量峰值的时间延长, 骨量峰值较正常人低, 甚至引起患儿在老年时出现骨质疏松的危险性增加, 因此值得高度重视。 一般认为长时间卧床将引起废用性骨质疏松, 导致骨量减少, 包括骨基质和骨矿物比例的减少, 引起骨结构改变和骨强度的下降, 当骨强度变得非常脆弱时, 即使很小的外力亦可造成骨折。而骨量的多少可通过骨密度的测量得以反映。本组病例中X线片发现, 以代表骨量的骨皮质厚度有不同程度的降低;骨密度测量时, 骨矿含量均下降40%～50%以上。均证明骨量丢失与骨折密切相关。 本组病例发现骨小梁稀疏, 部分小梁连续性中断, 跟骨X线照片显示跟骨指数下降, 均是骨结构改变的明显征象。有学者认为, 骨组织的应力-应变特征, 很大程度上取决于与负荷方向相关的骨微小结构的排列, 这种结构的改变会导致骨生物力学强度的改变。而与骨量减少相比, 骨小梁结构的改变, 尤其是连续性下降对骨力学性能的影响更大。 小儿废用性骨质疏松所致的骨折有其临床特点:①正常骨骼发生骨折时多为强大暴力所致, 但骨质疏松时, 骨强度随着骨矿含量的降低而下降, 骨骼变得十分脆弱, 往往轻微的外伤就可导致骨折, 本组有3例并无外伤史。与外伤性骨折产生的外力相比, 这些外伤仅为骨折诱因而不是病因;②肢体疼痛的性质和程度差异甚大, 疼痛的时间较长, 疼痛不仅发生在骨折后, 也可发生在骨折前, 但发生骨折后疼痛加重, 骨折前发生疼痛的机制可能与X线片尚不能发现的显微骨折和局部肌肉痉挛有关;③与成年人骨质疏松所致骨折相比, 骨折发生部位不同, 老年人多为脊柱骨折、股骨颈骨折和前臂骨折, 而小儿则均为股骨骨折, 包括股骨髁上骨折、股骨颈骨折和股骨干骨折, 发生骨折后明显畸形和移位者少见;④X线片除可见骨折征象外, 还可见股骨颈骨纹理