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任之堂医案讲习录之腰腿痛一 腰腿痛 腰腿关节疼痛中药治疗效果相当好，再配合老师独创的余 氏阴阳九针，鲜见疗效不佳者。 双手掌关节肿痛（肾虚水逆）主诉：双手掌关节僵肿麻痛 反复 6 年，加重 1 年。 病史：患者住所比较潮湿，年轻时经常运动，爱打羽毛球、踢足球，有双腕关节损伤史。素有运动后身热大汗出，随即喝冷饮、洗冷水澡的习惯。以往吃海鲜及水果甚 多。2008 年患者开始出现双手掌关节僵硬肿胀，疼痛伴麻木感，症状以晨起时明显。曾在西医院就诊，诊断为风湿性关节炎，予西药口服，症状可以缓解，但停药后即复 发。近 1 年来，患者症状加重，遂于 2014 年 4 月 22 日前 来任之堂就诊。症见：双手手掌关节肿胀膨大，僵硬，麻 木，握拳困难，伴疼痛，无皮肤搔痒。晨起症状加重，中 午以后逐渐减轻。胃纳可，胃无不适，大便日一行，通 畅，小便频数。素怕风怕冷，吹到风则症状加重。平时手 心易出汗，脚板底湿气重。睡眠一般，常凌晨 4 点醒。舌象：舌质淡红，舌苔偏白。脉象：双手脉上越。双寸关脉 浮弦大，取之有力，按之弱；双尺脉沉细弱。手诊：双手 十指指甲颜色淡白，月芽小而少。指背可见青筋紫暗。处 方：川牛膝 30 克 车前子 12 克 熟附子 10 克 肉桂 5 克（后下） 熟地黄 30 克怀山药 20 克 山茱萸 15 克 茯 苓 10 克 枳壳 10 克 桔梗 10 克 木香 20 克 乌梢蛇 40 克 五味子 5 克 泽泻 10 克牡丹皮 10 克 鸡矢藤 40 克 2 剂分析： 此案病机当为肾虚气逆不降，肾中水湿外泛，膀胱经有 寒，督脉不通。双手脉上越，提示气机亢逆于上；双尺脉 沉细弱，十指月芽小而少，提示肾虚气化无力，督脉阳气 不足；手指指背对应人体背部，为足太阳膀胱经和督脉走 行之处，十个手指指背都青筋紫暗，提示膀胱经有寒，督 脉不通；肾虚水气不化，肾中浊水随逆气由膀胱经上泛， 故见双寸关脉浮取弦大，按之却弱。患者平素爱吃海鲜及 水果，则海鲜味咸伤肾，水果湿重伤阳，为发病埋下了隐 患；常常运动后身热汗出即喝冷饮洗冷水澡则是导致疾病 发生的主要原因。因为人运动后，脏腑经络宣通，人体向 外通道大开，因运动而引发的阳气得以向外以汗出而宣透，但要知此时向里的通道同样是大开的，此时喝冷饮洗、冷水澡，寒水之气直透骨髓，日久肾阳损伤，无力克 制寒水，则寒水之气留于肾，流于骨髓，从而导致各种风 湿、骨痛、顽癣等疑难杂症的发生。《金匮要略.辨咳嗽水饮 黄汗历节病脉证并治》中就有：“寸口脉沉而弱，沉即主 骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水 伤心，历节痛，黄汗出，故曰历节”。指出肝肾不足，汗出 后马上接触冷水，会导致骨节肿痛。所以，我们在日常生活中，大热出汗之后，千万不可马上洗冷水、喝冷饮，图一时之快，留下后患无穷。电视上经常播放的饮料广告， 就是几个年轻人运动后，马上来一瓶冰冻饮料，谓之冰 爽，这种行为看上去好像充满青春活力，其实是愚蠢无知；肾主骨，患者肾气虚，不能温化寒水，肾中水气随逆 气上行，溢积于手掌骨关节，故见肿胀僵硬。阻碍气血经 络，故见麻木疼痛；患者无疹痒等皮肤症状，提示寒水不 在肺经。无便溏便黏等症状，说明寒水不在脾经；早晨人 体气化由阴转阳，水气外发，故而症状加重。午后气化由 阳转阴，水气内收敛降，故而症状减轻。这也是肾虚水湿 外泛的一个重要特征。看到这里，也许有的人就会问了。 既然是水湿上越，可否顺势而为，用发汗的方法将水湿从 体表外泄呢？答案是不行的。因为这种水气上越是由于下 焦元气不足，收敛无力导致的，和外邪袭表导致的气机外 浮不一样。此水乃为肾中之水，若泄此水，则无异于泻肾 气，所以正确的办法是将其收敛，归于肾中，一则水气下 降，症状减轻；二则水气下降到肾中后通过附子和肉桂的 温化，还能被重新利用，不会被浪费掉。《伤寒论》例序有 云：“阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈”。其中“阳”广义而言 为上为表为气盛，“阴”广义而言为下为里为气弱，“汗”则指 升发气机，发越阳气，而非独指“发表出汗”而言，“下”则指降下逆气，导阳入阴，而非独指“通下大便”而言。明确指出 气亢逆于上而不足于下者，治不可发越阳气，而应敛降逆气。这也是本医案用方的主要指导思想。所以治疗以济生肾气丸打底降逆气，温养肾气。济生肾气丸由川牛膝、车前子、附子、肉桂、茯苓、泽泻、牡丹皮、怀山药、熟地黄、山茱萸组成。原方出自宋代《济生方》，为治疗肾气虚水气不化导致的小便异常或水肿等的代表方。老师在方中加大川牛膝用量，引逆气下归于肾；其中泽泻、车前子泻其浊，熟地黄、山药、山茱萸补其精，肉桂、熟附子暖肾温阳，蒸化水气。然后再以乌梢蛇通行督脉，引清气从督脉上行。督脉是人体阳气的一个大主干，其两旁分列