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《内经》《难经》肝病五行辨证思维方法研究 中医五行辨证的原型来自《南经六十一难》。“看、知者，看色彩，知病。”。闻而知之者, 闻其五声, 以别其病。问而知之者, 问其所欲五味, 以知其病所起所在也。切脉而知之者, 诊其寸口, 视其虚实, 以知其病, 病在何藏府也。”即通过望闻问切四诊, 了解五色、五音、五味、脉象等病变虚实变化, 为病在何脏何腑提供依据, 实为五行学说归类思想引入辨证学中的最早运用。今就《内经》、《难经》中有关肝病的五行辨证探析如下, 以期抛砖引玉。 1 证的辨证 肝木自病是指肝木系统受病而未传及他脏所表现病证的辨证, 它包括以“五”为基数的肝木自病辨证, 肝病的虚实辨证, 肝主时发病辨证, 肝病及体窍华液志辨证, 足厥阴肝经脉病辨证等内容。 1.1 生理分类中生理各病机 以“五”为基数是古代先民“崇五”归类方法以用于脏腑病证分类法, 在《内经》、《难经》中涉及了五脏痹·肝痹;五脏积·肝积;五脏风·肝风;五脏厥·肝厥等。今析二种, 以窥其貌。 1.1.1 肝髓下有肝痛出食之意 证候表现:肝痹“夜卧则惊, 多饮数小便, 上为引如怀” (《素问·痹论篇》) 。脉“长而左右弹……, 名曰肝痹” (《素问·五脏生成篇》) 。肝脉“微大为肝痹, 阴缩咳引小腹” (《灵枢·邪气脏腑病形》) 。“肝痹……, 胁痛出食” (《素问·玉机真脏论篇》) 。 辨证分析:时值春季, 风寒湿三气侵入人体, 营卫失调, 肝失主筋, 发为筋痹, 日久循经而内舍于肝、阴血受损而乏竭, 形成肝痹, 即《痹论》说:“淫气乏竭, 痹聚于肝”。若病传及心, 则夜卧惊骇不定, 肝疏泄失常, 则多饮而小便频数, 病邪从肝经由上而下, 可致少腹肿满如妊娠状, 此乃筋病日久, 内舍于肝而成。《灵枢·邪气脏腑病形》以脉测证, 肝脉微大为肝痹, 因肝脉绕阴器, 故阴器收缩, 肝气上逆则咳而牵引小腹作痛。此外, 《玉机真脏论》认为肝病可由肺病相乘传来, 可见胁痛, 吐食。《五脏生成篇》论及肝痹, 是由寒湿之邪所致, 可见面青色, 病及腋下而胁部支撑不适、头痛、腰痛, 脉象见“长而左右弹指”的弦脉。 1.1.2 《难经五十六难》 证候表现:“肝之积名曰肥气, 在左胁下, 如覆杯, 有头足久不愈, 令人咳逆” (《难经·五十六难》) 。 辨证分析:肝积实属肺病传肝, 而肝当传脾, 但脾旺之时不受邪, 此时肝欲还与肺, 而肺不受, 形成久病肝虚, 留结在左胁下, 如倒覆之杯子突出形成肉肥盛之状, 病名肥气。其治疗用《医学正传》肥气丸等。 1.2 太过则实或源道不真 是指肝木之气太过与不及, 表现为太过则实或不及则虚的病证辨证, 正如《素问·六元政纪大论篇》说:“五常之气, 太过不及, 其发异也”。 1.2.1 肝脉弦硬大有病 证候表现:“肝病者, 两胁下痛引少腹” (《藏气法时论》) 。肝脉“其气来实而强, 此谓太过……, 太过则令人善怒, 忽忽眩冒而巅疾” (《素问·玉机真脏论篇》) 。“肝实则怒” (《灵枢·本神》) 。其证可见“脐左有动气, 按之牢若痛, 四肢满闭, 癃溲便难, 转筋” (《难经·十六难》) 。 辨证分析:肝脉上系舌本, 布胸胁, 抵少腹, 故肝病实而经脉失畅则两胁疼痛而牵引少腹, 肝主藏血, 魂寄肝中, 肝病气盛多实而气机逆乱易怒。故《玉机真藏论》说肝脉弦硬不柔和是太过, 太过则实, 实则令人善怒, 忽忽眩冒而巅疾。《素问今释》进一步解释肝气太过则循经脉上冲头部, 引起头痛, 头晕目眩, 昏蒙恍惚等头目巅顶疾病。刘完素《素问玄机原病式》上有“诸风掉眩皆属肝木”之说, 即肢体振摇, 头昏目眩等病证, 多与肝木之气太过有关。《八十一难集解》指出多见脐部左侧下按之疼痛, 脾主四肢, 土反侮木, 故四肢闭满挛急, 肝脉上系舌本, 下络阴器, 故小便之淋漓而大便难, 肝气郁而上冲, 肝失藏血, 血不养筋故转筋。 1.2.2 肝之化气为虚,下则两证据 证候表现:“肝病虚则目无所见, 耳无所闻, 恐如人将捕之” (《藏气法时论》) 。“肝脉其气来不实而弱, 此谓不及……, 其不及则令人胸疼引背, 下则两胁满” (《玉机真藏论》) 。“肝气虚则恐” (《灵枢·本神》) 。 辨证分析:足厥阴肝经属肝络胆, 张介宾说:“两胁, 少腹耳目, 皆肝经经气所及, 肝虚经气不足而两眼视物昏花不清, 或双耳听力减退或听不清声音, 肝气虚则胆也不足, 胆气虚则心里害怕如有人将逮捕他一样”, 《玉机真藏论》肝脉虚弱无力是不及, 不及则虚, 虚则胸痛引背, 下及两脑胁满。“肝气虚则恐”是由于肝不藏血, 神魂难舍, 肝气虚及胆气不足而恐惧。 1.3 肝脉肿瘤和体关综合征的辨证 肝木系统在体合筋, 开窍于目, 其华在爪, 在液为泪, 故当肝木为病时, 可病及体窍而出现相应证候。 1.