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《中医医案》肝郁胁痛的现代辨治 《灵枢经》：“肝足厥阴脉……上腹部，拉腹，循肠后入胃……”《古今医学鉴痛》写道：“易受刺激的人，厥阴和肝经是疾病。”《素文肠气法》中的“肝肿瘤，两腰痛……”临床上也常见慢性肝疾病患者的腰痛，导致腰痛与肝脏疾病密切相关。 肝主疏泄, 肝气能够疏通、畅达全身气机, 促进精血津液的运行输布, 脾胃之气的升降, 胆汁的分泌排泄, 情志的调节等, 元·朱震亨在《格致余论·阳有余阴不足论》中明确地提出了:“司疏泄者肝也”。肝主藏血, 涵养肝气, 濡养肝及筋目, 为经血之源。肝主疏泄, 其用为阳, 又主藏血, 其体为阴, 在《临证指南医案·肝风》有肝“体阴而用阳”之说。所以在临床治疗胁痛的辨证中重气血, 注意肝之阴阳。 肝失疏泄, 气机不畅, 气阻络痹, 可发为肝郁胁痛, 正是“不通则痛”。肝郁胁痛, 当以疏肝理气止痛, 后世常用柴胡疏肝散治之。柴胡疏肝散《证治准绳》引《医学统旨》方, 方中“柴胡2钱, 陈皮 (醋炒) 2钱, 川芎1钱半, 芍药1钱半, 枳壳 (麸炒) 1钱半, 甘草 (炙) 5分, 香附1钱半”, 《景岳全书》释:“柴胡、芍药以和肝解郁为主;香附、枳壳、陈皮以理气滞;川芎以活其血;甘草以和中缓痛”, 《谦斋医学讲稿》讲到:“用柴胡、枳壳、香附理气为主, 白芍、川芎和血为佐, 再用甘草以缓之, 系疏肝的正法, 可谓善于运用古方”。本方中用白芍、川芎理肝血, 体现了“肝体阴而用阳”的特点。气行则血行, 气滞则血滞, 肝失疏泄, 血行不畅, 治疗上应当注意理气理血同治。另疏肝理气之品多辛温香燥, 易伤肝阴, 尽量使用平和之品, 如香附、紫苏梗、佛手、绿萼梅之类。当代肝病大家钱老就常用绿萼梅来疏肝理气。在配伍时要注意柔肝养阴之品的应用, 固护肝阴, 以利肝体, 叶氏云:“肝为刚脏, 非柔润不能调和”, 如仲景之四逆散中柴胡与白芍并用, 薛己之滋水清肝饮中柴胡与生地的配伍。 另治疗胁痛还当注意胁痛的病因, 不可单一的理气理血。《金匮翼·胁痛统论·肝郁胁痛》曰:“肝郁胁痛者, 悲哀恼怒, 郁伤肝气”之说。所以肝病患者在治疗的同时还应该注意情志的调节, 正是“肝者, 将军之官”, 性喜条达。《金匮翼·胁痛统论·污血胁痛》有:“污血胁痛者, 凡跌仆损伤, 污血必停于胁下故也”。此为瘀血阻络所致的胁痛, 治当活血化瘀为主。《景岳全书·胁痛》“以饮食劳倦而致胁痛者, 此脾胃之传也”;《医宗金鉴》:“而肝木之所以郁, 其说有二:一为土虚不能升木也, 二为血少不能养肝也”。肝属木, 脾属土, 肝气的升发全赖脾土的滋养, 若中土虚, 则木不升而郁, 阴血少, 则肝不滋而枯, 故治疗以助土德以升木, 培土涵木。《素问》有:“邪客于足少阳之络, 令人胁痛”, 在《伤寒论》就明确的提出了用小柴胡汤治疗。《景岳全书·胁痛》:“凡房劳过度, 肾虚羸瘦之人, 多有胸胁间隐隐作痛, 此肝肾精虚”, 针对此证, 当以滋阴疏肝为主, 代表方为一贯煎。 《金匮要略》有“上工治未病”之说, 胁痛的治疗也要注意“未病先防”。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》中“……见肝之病, 知肝传脾, 当先实脾”, 提示治疗肝病不要忘脾。《素问·玉机真藏论》“五脏有病, 则各传其所胜”, 《素问·五运行大论》“气有余, 则制己所胜而侮其所不胜”, 故肝属木, 脾属土, 在治肝的同时, 注意调补未病之脾, 如叶天士所说的“先安未受邪之地”。肝主疏泄, 气机郁滞, 不能助脾胃升降, 脾失健运, 出现纳呆腹胀, 肠鸣泄泻等肝脾不调之候, 常用逍遥散。逍遥散中以柴胡为君, 疏肝理气;当归和血, 白芍敛阴, 两者共奏补肝体助肝用, 使血和则肝和, 血充则肝柔之用, 为臣药;白术、茯苓、甘草健脾益气, 实土以御木侮, 治木郁不达致脾虚不运, 为佐药。 同时, 肝主疏泄, 肺主一身之气, 同调气机;肝为刚脏, 肺为娇脏, 刚柔相济;肝气主左升, 肺气主右降, 左升右降相反相成。若肝气升动太快, 肺气肃降不及, 则出现“左升太过, 右降不及”的肝火犯肺的病理变化。在胁痛重症中, 要注意肺脏的肃降功能, 保护肺脏功能。 总之, 胁痛在慢性肝病中常见, 治疗上当注重气血, 调整阴阳, 勿失其因, 注意传变, 整体治疗。临床上慢性肝病应当注意不要忽视胁痛的治疗, 胁痛日久可以入络, 伤及阴精。