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《伤寒论》痛证分类及病因病机探析 疼痛综合征是“伤寒论”中描述的疾病的主要症状之一，通常出现在三阴三阳一章中。全书明言“疼痛”的条文达70条之多,约占整个条文的六分之一弱,如以含有疼痛之意的条文计算,可达200余条,占整个条文的二分之一强。《伤寒论》对痛症的论述就其分类有头痛、咽痛、胸痛、心下痛、腹痛、阴痛、四肢痛、腰背痛等,就其性质来说有烦痛、满痛、结痛、急痛、拒痛、硬痛、大实痛、微满痛等。这些不同类型、不同性质的疼痛,在病因和发病机理上存在着差异,兹就《伤寒论》所论痛证的分类及病因病机作如下分析,不当之处,敬希指正。 1 疼痛综合征的分类 1.1 两组各以插面为正、以少循证证 头为诸阳之会,清阳之府,精明之所在,手足三阳经经脉皆上循头面,因而头痛一证在三阳经中最为多见。其中太阳头痛多为头项强痛,阳明头痛多为前额痛,少阳头痛多为头两侧痛。厥阴经脉会于巅顶,所以厥阴头痛常见于巅顶。 1.2 即实证,即当其客户指或阴经者为实证 此类疼痛在阳经和阴经均可出现,见于阳经者多为实证,见于阴经者多为虚寒证。总括其病因,大凡有四:一由风寒外束,二乃寒湿溜滞关节,三为阳气虚弱,四则营血虚少。 1.3 伤寒太阳—咽痛 咽痛一证阳经、阴经均可见到,而以阴经为多。正如《伤寒大白》云:“伤寒论太阳阳明咽痛各一证,悉属阳症也。少阴咽痛者六,阳热者四,阴寒者二……另厥阴咽痛者一,亦阳症也。” 1.4 气调中之嘴唇痛证,当分表证。据表证,载气升,有“证”或“炉”之申请,则有“机” 胸在上焦,内藏心肺,为宗气的发源地;胁位于两侧,肝胆之所在,为人体气机升降之道路。若表证误下,邪热内陷,水热互结,气机受阻,则可见胸胁痛之症,如大结胸证是也。胸为清旷之区,胸阳损伤,脉络失养,则可见虚证之胸痛。少阳脉行两胁,若邪袭少阳,枢机不利,胁痛见也。 1.5 风之结胸径证 心下指胃脘部位,其疼痛多为邪实壅滞、气机受阻所致,其中包括水热互结之大小结胸证、寒邪与痰水互结之寒实结胸证。此外,少阴急下之燥屎阻滞,气机不畅,邪热留扰,水饮内停等,也可见到心下疼痛。 1.6 伤寒有符合大规则 腹痛在《伤寒论》中最为多见,散见于太阳、阳明、太阴、少阴和厥阴等篇中,总计占全部痛证条文的五分之一弱。腹脐疼痛有虚实寒热之不同,正如《伤寒大白》所云:“伤寒腹痛,寒、热、血、积四条,大节目也。有太阳证,失于散表,误用承气汤下早,阳邪内陷阳明,身反不热,脉沉而紧,自胸至腹皆痛,名曰大小结胸症,用大小陷胸汤……又有不因误下,邪热自传入里,下结大便,唇焦口燥,满腹作痛,脉见沉数,潮热自汗,用三承气汤正下者……若小便自利,脐腹硬痛,嗽水不欲下咽,或如狂喜忘,此蓄血腹痛也……更有初起不发热,脉沉迟,二便清利,腹微痛,口不渴,此三阴经阴证腹痛也。” 1.7 阴痛 多指前阴疼痛,既可见于脏气虚寒、阴寒凝结、气血不和、经脉闭阻之藏结证,亦可见于汗家重汗、恍惚心乱之阴阳双亏,筋脉失养证。 2 疼痛综合征的病因病机 2.1 阴郁滞则有“痛” 太阳主一身之表,统一身之营卫,职能抗御外邪,为六经之藩篱。若外邪侵束,卫阳被遏,营阴郁滞,经气流行不畅,则可见头项强痛、身痛腰痛、骨节疼痛之证。《医宗金鉴》曰:“太阳经脉起于目内眦,上额交巅,入络脑,还出别下项,循肩膊,内挟脊,抵腰中,至足小趾,出其端。寒邪客于其经,则营血凝涩,所伤之处无不痛也。” 2.2 营血耗伤,筋脉失养 营血属阴,为有形物质,内而五脏六腑,外而皮毛筋骨,对全身组织器官起着营养和滋润作用。若汗出过多,或吐下不当,均可导致营血耗伤,筋脉失养,从而产生疼痛。如《伤寒论》第50条云:“脉浮紧,法当身疼痛,宜以汗法解之。假令尺中迟者,不可发汗,何以知然?以荣气不足,血少故也。”柯韵伯亦曰:“尺主血,血少则营气不足,虽发汗不能作汗,正气反虚,不特身疼不除,而亡血亡津液之变起矣。” 2.3 误治损伤,以利脏结 人之阳气能温煦脏腑经络,四肢百骸。若汗出过多,阳气损伤;或素体阳虚,失于温煦,这样一则可见畏寒怯冷、身痛厥逆之证,二则可见腹痛下利脏结之证。如《伤寒论》352条云:“大汗出热不去,内拘急,四肢痛,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。”此外误治损伤胸阳,阳气失于温煦,亦可见胸痛之证。如《伤寒论》127条云:“太阳病,过经十余日,心中温温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦,先此时自极吐下者,与调胃承气汤,若不尔者,不可与。但欲呕,胸中痛,微溏者,此作柴胡汤证,以呕,故知极吐下也。” 2.4 邪实结聚,则因社会的病机而致诊断 六腑的生理特点是“泻而不藏,以通为用”,其病理特点是“不通则痛”。在阳明腑证的病变过程中,由于邪实结聚,腑气不通,不通则痛,故可见腹痛、绕脐痛等症状。如《伤寒论》241条云:“病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有燥屎,故使不大便