临床护理安全案例分析.ppt

临床护理安全案例分析 案例一 某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，因为未仔细核实胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发觉并立即阻止操作，从而防止了一宗严重护理差错的发生。案例一 原因分析 1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到因为加药剂量不当有可能引起的严重后果。2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下屡次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量措施的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当初思想开小差所致（据该同学事后回忆，当初她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍觉得是在抽吸V佳林）。 吸收教训及整改措施 1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。3、指导护生在临床实习过程中，一定要有仔细负责，态度严谨的学习精神。 案例二 某日，因为一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰 （西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当初旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经 仔细核对后才发觉多拿了3支西地兰，由此防止了一宗严重护理差错发生。案例二 原因分析 1、未仔细执行核对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当初脑海里就误觉得西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但因为工作中极少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心核对。 吸收教训及整改措施 1、全科护士会议上通报批评，仔细执行核对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其主要性。2、切忌凭主观臆想行事。3、在配药前要做到二人核对。 案例三 某日上午来一急诊病人，医生慌忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护士检验治疗台及巡视卡后发觉无液体即准 备拔针，恰好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地懂得该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即阻止拔针行为，并立即翻阅病历，发觉是医生开的液体量过少，即 时告知医生，补开了医嘱。防止了该病人可能因补液量不足造成脱水现象的发生。案例三 原因分析 1、临床经验缺乏。2、对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱。 吸收教训及整改措施 1、予以严厉的批评并写检讨，在全科护士会议上进行讨论，强调护士对医嘱把关的主要性。2、护士应掌握禁食病人的补液原则。3、牢记凭主观印象行事。4、表扬高年资护士具有高度责任心，批评低年资护士不详细掌握病人的病情。5、加强低年资护士专科知识的培训。 案例四 某日中午，一低年资护士接诊一手术患者后，发觉该患者液体快滴完了，于是立即给该患者更换上一瓶液体，与她共班的一高年资护士立即就意识到：“这位新护士 可能不懂得手术室接的液体一般不用排气管。”于是赶快跟过去，果然不出所料，新护士接完液体刚离开，病人输液管内就进了一小段空气，于是赶快关掉补液，拿 了个7号针头当排气管插进去并排出空气，重新调好滴速，由此防止了一宗输液并发症的发生。案例四 原因分析 1、粗心大意，对病人所用的输液管道认识不足。2、高年资护士责任心强，值得表扬。 吸收教训及整改措施 1、在全科护士会议上强调安全注射原则，并要求大家严格遵守。2、加强低年资护士专科知识的培训。3、低年资护士应向高年资护士学习，请教。 案例五 患者，陈某，38岁，诊疗：颅底骨折。于2023年1月31日护士某某在粘贴补液时未仔细执行核对原则，将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+ 肌苷0、4g”的输液瓶贴粘贴到“10，3%复方氨基酸注射液200ml”输液瓶上，然后给病人接上，输液完后空瓶放在输液箱中，护理部夜查房时发觉。案例五 原因分析 1、工作责任心不强，无严格执行“三查七对”。2、自信凭印象，不谦虚。 吸收教训及整改措施 1、召开全科护士会议通报此事，并上报护理部，统计技术档案，要求人人都要加强“三七对”的落实，加强床旁二人核对制度。2、执行任何操作时，不能违反操作原则。3、切忌自信凭印象进行操作。4、中班护士张贴补液单，上夜护士核对治疗单，执行护士双人核对，无误后方可执行。5、要仔细巡视病房，不但要观察病情，还要再一次进行核对。6、加强对护士专业技术培训，严防差错事故的发生。 案例六 2023年4月22日，患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，出现严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，