临床护理记录规范化书写.ppt

规范统计方式 18：00患者24h咯血5次，总量约50ml，伴有干咳、胸痛、午后低热、盗汗，遵医嘱予以止咳、镇定、止血治疗（统计详细药物名称和药量），告知患者咯血为剧烈咳嗽损伤呼吸道小血管所致，不要惊恐，保持平静，卧床休息。 七、心悸的护理统计 【统计要点】 1．统计心悸发生的频率与时间：如自感心悸发作的频率，患者每几小时发生心悸一次。每次发作的开始时间和结束时间、连续时间、间隔时间。是突发性、临时性还是连续性。有无发作诱因（与体位、体力活动、精神状态及药物的关系）。 2．统计心悸发生的部位：是位于心前区、心尖搏动处、还是胸骨下等部位。部分从心前区直至喉咙口。 3．统计心悸发生的性质和程度：如心跳是过快还是过慢、有无不规则样感觉等。 4．统计心悸伴随症状：心悸是否有前驱症状或伴有胸痛、呼吸困难、头暈、发烧等症状。 5．统计心悸发作时有无诱因：如活动后、进食后或排便后等。 七、心悸的护理统计 【统计要点】 6．统计心悸发作时采用的体位。予以左侧卧位、半坐卧位或其他卧位。 7．遵医嘱吸氧时统计吸氧方式、流量大小及患者自觉症状改善情况。如遵医用鼻导管吸氧或面罩吸氧，中度缺氧2－4Lmin，吸氧几小时后自觉心悸有所缓解，改为低流量连续吸氧，轻度缺氧1－2L／min。 8．统计用药情况。如于×时口服××药物或静滴××药物、每分钟××滴。必要时使用输液泵控制输液流量。 9．统计处理后评价。如患者自诉不适感怎样转变，频度的转变，心率××次／分，心律是否规整。 常见非规范统计举例 18：00患者主诉心悸，请示值班医生，给于倍他乐克25mg口服。 原因：缺乏对心悸发生的症状、部位、有无诱因、伴随症状及用药后的效果观察。 规范统计方式 18：00患者主诉10min迈进食后自感心前区心悸，连续性，无大汗、气短等症状，率120次／分，律规整。请示值班医生，予以倍他乐克25mg口服。 18：30患者主诉心悸减轻。 八、高血压的护理统计 【统计要点】 1、统计膳食情况：如降低钠盐的摄入、北方人膳食提钠盐量减到10g，南方人到7g，再根据情况逐渐减到5－6g／d、注意补钙和钾、一般轻性高血压患者可多食用蔬菜水果，降低膳食中的脂肪含量。 2．统计血压升高时的情况 （1）血压比平时增高20mmHg时、身体只感到不适、可按时吃药、增长休息，消除引起血压升高的原因。 （2）血压忽然升高，患者应保持镇定、平卧，舌下含服心痛定或其他降压药物，休息半小时再统计血压。 八、高血压的护理统计 【统计要点】 （3）血压在短时间内重度升高，应统计： ①迅速降低血压采用的措施。如开放静脉液路，遵医嘱应用静脉降压药物，注意液体的滴入速度，必要时应用注射控制药物输入速度。 ②定时测量血压，有条件的可应用无创性血压监测、随时监测血压的变化。根探监测的血压值调整降压药的输入速度，调整降压药物的输入速度后10min要测量血压，并详细统计血压及病情变化。 ③亲密监测病情变化，准备好急救物品、若患者出现高血压脑病的体现，及时告知医生并配合急救，详细统计急救经过。 常见非规范统计举例 07：00患者Bp180／110mmHg、报告医生，予以硝苯地平10mg口服。 原因：缺乏对患者用药情况、自觉症状、诱因及用药后的效果观察。 规范统计方式 07：00患者主诉有轻微头痛、头晕等不适，Bp180／110mmHg、遵医嘱给于硝本地平10mg舌下含服。 07：20 Bp140／90mmHg，患者无头痛、头晕等不适。 临床护理记录规范化书写 目录 一、腹痛的护理记录 二、腹泻的护理记录 三、发热的护理记录 四、咳嗽咳痰的护理记录 五、呼吸困难的护理记录 六、咯血的护理统计 目录 七、心悸的护理记录 八、高血压的护理记录 九、低血压的护理记录 十、排尿异常的护理记录 十一、高血糖的护理记录 十二、出血的护理统计 一、腹痛的护理统计 【统计要点】 1．统计腹痛的部位、性质、强度，有无放射痛、有无周期性以及与进食和服药的关系。 2．统计减轻腹痛的措施：评分1－2分，可采用分散注意力及用手按压、局部热敷措施，使疼痛缓解；评分为3－4分，严格遵医嘱予以合适的解痉止痛药如阿托品等，切勿应用吗啡、杜冷丁等止痛药；评分为5分，亲密观察有无穿孔等并发症，做好统计。 3．生命体征的变化。 4．统计正确应用药物措施：抑酸药宜在饭后1－2h服，解痉药在餐后6h后及睡前用，保护胃黏膜药在餐前30min服。 5．统计用药后的病情变化及处理成果。 6．统计病因治疗的正确用药措施。如需外科手术治疗及时完善术前准备，做好围手术期的护理统计。 一、腹痛的护理统计 7．统计病情变化：留肠道穿孔、胆绞痛等剧烈腹痛可造成休克。须亲密监测生命体征，严格统计出入量，观察患者的神志、呼吸、血压、皮肤等变化，及时发觉休克的早期症状。 8