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四逆散加味在常见胁痛中的应用 腰痛是指侧面或两侧腰痛，通常为临床常用的一种。多属肝胆疾患。其病因与情志不遂、饮食不节、外感湿热、体虚久病或外伤有关。临床多见于肋间神经痛、胆囊炎、胆结石、肝炎、外伤等。笔者依据临床经验,多年来用四逆散加味治疗本病症收到满意的效果。 1 临床分类 1.1 肝气郁结 胁痛以胀痛为主,疼痛每因情志的变动而增减,胸闷不舒,饮食欠佳,舌苔薄白,脉弦。若气郁化火兼见烦热、口干、二便不畅、苔黄、脉弦数。 1.2 血液抑制 胁痛以刺痛为主,痛处不移,夜晚尤甚,舌多紫暗,脉沉涩。 1.3 血液不支持肝脏 胁痛以隐痛为主,昼夜不止,烦热口干,头晕目昏,舌红少苔,脉虚弱或细数。 1.4 肝阴虚 胁肋隐痛,绵绵不休,两目干涩,爪甲枯脆,颧红,潮热,或有筋挛。舌红少苔,脉弦细数。 2 治疗方法 2.1 治疗原则 疏肝理气,祛瘀通络,养阴柔肝。基本方药物组成:柴胡、白芍、枳壳、炙甘草、炒青皮、丹参、当归、郁金、川楝子、丝瓜络。 2.2 郁金、植物、枸杞、合概述 气郁化火兼见口干、二便不畅等症,加黄芩、丹皮;肝血不足兼见心怯惊恐、视物模糊去郁金、枳壳,加炒枣仁、白蒺藜、合欢花、枸杞子;胁痛日久,痛甚者加穿山甲、红花、乳香、没药;肝气犯胃克脾出现腹胀、嗳气、大便不调等,加川朴、豆蔻、大腹皮、生大麦芽等。 3 阴消气之药,即养阴阴也 例1,患者张某,男,35岁,已婚。两侧胁肋疼痛已7天,就诊时两胁胀痛且走窜不定,胸闷不舒,疼痛每因情志变动而增减,饮食减少,食则胃脘胀闷不适,大便稍干,小便利,舌苔薄白稍腻,脉弦。西医诊为肋间神经痛,服西药效果不佳。证属肝失调达,胸阳不畅,气机运行失常。治宜疏肝和胃,宽胸理气。处方:柴胡12 g,白芍20 g,枳壳9 g,当归10 g,郁金9 g,薤白6 g,炒青皮9 g,丹参12 g,川楝子12 g,全瓜蒌9 g,川朴9 g,豆蔻9 g,生大麦芽12 g,炙甘草6g,丝瓜络为引。服3剂,胸闷畅舒,胁痛大减,续服上方先后共6剂,诸症皆愈。 例2,患者周某,女,48岁。2月前患胁肋疼痛,曾服西药治疗,效不显,又因家庭困难未继续治疗。近病情加重,故来求医。现胁肋隐痛,持续不休,口干,心烦,时觉烦热,夜少寐,面色萎黄,头晕,视物模糊,舌红少苔,脉细数无力。证属久病体虚,精血亏损,肝阴不足,血虚不能养肝血,脉络失养。治宜养阴柔肝,酌加泄肝调气之药。处方:柴胡12 g,白芍20 g,枳壳10 g,当归10 g,川楝子10 g,沙参9 g,麦冬9 g,生地黄10 g,白蒺藜9 g,炒枣仁12 g,合欢花6 g,甘菊10 g,炙甘草6 g,丝瓜络为引。服4剂,痛减,感觉良好,继服5剂痛大减,诸症皆轻。原方去甘菊、白蒺藜、合欢花、柴胡、加党参、黄芪、山药补气生血之品,7剂而愈。 4 养肝和养肝并重 四逆散出自《伤寒论》第318条,历代医家多为舒肝和胃之剂应用。笔者在10余年的临床实践中,体会到原著所述四逆散加味治疗范围很宽,少阴阴阳两虚的多种内科杂病,用之皆有效验。肝居胁下,其经脉布于两胁,胆与肝相表里,故胁痛与肝胆有直接关系。《灵枢·五邪篇》“邪在肝,则两胁中痛”。肝为将军之官,其性动而主疏泄,因情志失调,肝气郁结,肝失调达,则气阻络痹而成胁痛。凡肝气胁痛,初时在气,久则入络。 方中柴胡疏肝理气,调畅气机;枳实行气消痞,理脾导滞;白芍柔肝缓急,使肝不横逆,疏泄条达,与甘草同用可以缓急止痛;全方具有疏肝畅气,行滞通郁,缓急止痛,调和肝脾之功。现代药理研究表明,甘草、柴胡、白芍均有抗炎镇痛作用。笔者在临床上常重用白芍,柴胡二药。白芍的主要药理成分白芍总苷具有抗炎、镇痛、抗应激和免疫调节等广泛作用,其作用具有浓度和功能依赖性及双向调节的作用特点;柴胡不仅具有平稳可靠的解热、退热作用,还有明显的抗炎、抗菌、镇静、镇痛的作用;枳实对胃肠平滑肌呈现双重作用,既能兴奋胃肠,使蠕动增强,又有降低肠平滑肌张力和解痉作用;丹参有镇静作用等。笔者治疗本病以疏肝为主,兼以活血养阴等法;肝气阻滞络道能致胁痛,病久则能使络道瘀结,血虚不能养肝,易使肝气横逆,肝气横逆也能使肝血受损。病程长的患者体质衰弱疲劳,肝犯胃克脾出现肠胃症状。因此,胁痛也不能单从疏肝理气治疗,而必须审证求因,或肝胃兼顾,或主次兼顾,或缓急兼顾,因证施药,方可奏效。