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2023胃癌新辅助治疗后行腹腔镜手术 摘要 外科手术联合围手术期治疗是进展期胃癌治疗的主要手段。随着新辅助治疗的深入研究和腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术在接受新辅助治疗后的进展期胃癌病人中的应用也逐渐成为胃癌治疗领域的研究热点。该治疗模式的关注点主要在于病例选择、围手术期获益、远期预后等问题上。最新研究结果表明，胃癌新辅助治疗后行腹腔镜手术的安全性已获得初步验证，但该治疗模式能否为进展期胃癌病人带来长期生存获益仍缺乏高级别循证医学证据。此外，该治疗模式在病例选择的合理性问题上需尤为谨慎，如对于合并融合淋巴结,BorrmannIV型和大ID型等类型胃癌病人应进行全面评估、谨慎决策。再者，如何实现新辅助治疗后胃癌腹腔镜手术操作规范和落实腹腔镜手术资质认定是施行该项技术拟解决的关键问题。因此,仍需开展更多大样本前瞻性临床研究对该领域的热点问题进行深入探索。 进展期胃癌具有复发率高、预后差等特点；对于此类病人，当前主要采取以外科手术切除为核心，联合术前新辅助和术后辅助治疗的多学科治疗模式。其中术前新辅助治疗已在欧美国家广泛应用，且相关研究结果表明该治疗模式亦可为亚洲人群带来一定临床获益［1-2L随着微创理念的兴起和微创技术的发展，腹腔镜手术已被推荐为早期胃癌病人的根治性手术治疗手段之一；而在进展期胃癌中，腹腔镜技术的应用虽存在一定争议，但相关临床研究已初步证实该技术相比于开放手术的非劣效性。随着腹腔镜技术的发展和新辅助治疗循证医学证据的不断加强，胃癌新辅助治疗后行腹腔镜手术的治疗模式已成为胃癌治疗领域的热点，且有多项临床研究对其安全性及可行性进行了初步探索。本文通过回顾当前最新研究结果，对胃癌新辅助治疗后行腹腔镜手术的争议与共识进行梳理，并结合笔者自身经验对该领域的热点问题展开讨论。 进展期胃癌新辅助化疗的优势与不足 近几十年来，人们探索了多种治疗模式来改善进展期胃癌病人的预后，围手术期治疗日益成为一种重要的治疗策略。自MAGIC研究开启新辅助治疗时代大门以来，一系列前瞻性临床研究相继探索了不同治疗方案在胃癌新辅助治疗中的临床获益情况［31 来自欧洲的FNCLCC/FFCD研究结果表明，相比于单纯手术治疗,基于氟尿喀咤和顺粕的新辅助方案联合手术切除可显著提高胃癌病人的5年总生存率（OS）和无病生存率（DFS）,该研究结果在MAGIC研究的基础上进一步确立了新辅助治疗在欧洲国家病人中的适用性［41同样来自欧洲的FLOT4研究则在进展期胃癌中对氟尿呦定+亚叶酸+奥沙利粕+多西紫杉醇（FLOT方案）与表柔比星、顺粕、氟尿喀碇或卡培他滨（ECF/ECX方案）的优劣进行了对比；结果表明，FLOT方案在不显著增加治疗不良反应的基础上可进一步提高进展期胃癌病人的R0切除率和总生存时间，为胃癌新辅助治疗提供了更优方案［51对于亚洲人群，来自韩国的PRODIGY研究则对照性探索了术前新辅助+手术+术后辅助和手术+术后辅助两种治疗模式的临床获益情况，2023年美国临床肿瘤学会 （ASCO）会议上发布的该研究的最新结果表明，基于奥沙利粕+替吉奥联合多西他赛（DOS方案）的新辅助治疗可显著提高进展期胃癌病人的5年0S（66.8%vs.63.0%,P=0.027年PFS（60.6%vs.56.9%,P=0.016）,为亚洲胃癌人群接受新辅助治疗提供了新的循证医学证据［6-71我国的RESOLVE研究结果表明基于奥沙利粕+替吉奥（SOX方案）的术前新辅助化疗可有效提高进展期胃癌病人的R0切除率和延长此类病人的DFS,该研究结果已被中国临床肿瘤学会（CSCO）作为推荐进展期胃癌病人接受新辅助化疗的有力证据［81上述研究结果表明，术前新辅助治疗具有通过缩小肿瘤体积、实现肿瘤降期、消除隐匿性微转移等方式提高R0切除率、改善胃癌病人预后的潜在优势。 然而，由于上述不同研究所纳入研究人群在人种、肿瘤位置、分期、手术方式以及淋巴结清扫等方面存在一定的差异性，因此，不同方案疗效的优劣难以对比，不同研究结果的人群普适性也不强。目前，新辅助治疗在进展期胃癌人群中的临床疗效仍处于不断探索中，尤其是其长期生存获益情况。 进展期胃癌腹腔镜手术的优势与不足 随着微创理念的兴起和微创外科技术的发展，微创手术已逐渐成为外科领域的焦点。自Kitano等［9］开展首例腹腔镜辅助下早期胃癌远端胃切除术以来，腹腔镜胃切除术开始受到广泛关注，并已逐渐应用于临床实践。目前，对于腹腔镜技术在早期胃癌中的应用已基本形成共识。我国《腹腔镜胃癌手术操作指南（2023版）》已将腹腔镜技术认定为适用于早期中下部胃癌病人（级别证据：1a,推荐强度：A）和中上部胃癌病人（级别证据：2a,推荐强度：A）的根治性手术治疗手段［10］?然而，对于局部进展期胃癌，腹腔镜手术是否作为推荐的手术方式，目前尚未得出明确结论，甚至在一些