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护理不良事件 的分析与防范 主讲人： xxx 在此输入您工作的单位名称 你在护理工作 中发生了不良 事件怎么办 1 2 3 4 5 预防护理不良 事件措施 护理不良事件 概述 护理不良事件 原因分析 不良事件案例 分析 目录 护理不良事件概述 第一部分 PART ONE 何谓护理不良事件? 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预 计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期 间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤 及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 不良事件案例分析 第二部分 PART TWO 案例介绍： 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名 护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打 开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧 关了，并问了一句：什么时间打开了?事后，患儿和陪 人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。 分析原因： 1、 紫外线的开关安装的位置不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强。 案例介绍： 一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出， 于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿 术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和 尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔 出后，尿液顺利排出。 分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时 处理，应考虑患者病情异常。 2000年2月16日13点，高知红十字医院的 一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留 置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进 行。可是在17日1点10分，护士发现患者呼吸、 心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分 离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人 员立即将患者移往ICU, 但患者终因失血过多死 亡。 原因分析：护士简化流程 案例介绍： 案例介绍： 2000年3月2日20点， 一位患脑神经系统疾 患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒 精中毒死亡。原因如下：2月28日18点， 一位20 多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水(用于人工 呼吸机加湿器)已用完，便予以更换。可她错将 酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h 为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这 样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化 时， 一位护士于3月4日23点才解明原因。此时， 时间已过了53h, 错误操作也经过了数名护士之手， 加入的酒精约600~700ml, 由于未能及时采取酒 精中毒治疗措施，患者不幸死亡. 原因分析：工作态度不严谨 2000年4月9日8点45分东海大学医学部附属医 院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药 液时(共7种药物，溶解后约5ml的量),同样未经 鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致使 患儿于次日19点29分死亡。 分析原因： (工作态度不严谨，给药途径错误) 案例介绍： 案例介绍： 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后 两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不 能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线 灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了? 事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多 次到医院要求赔偿。 分析原因： 1、 紫外线的开关安装的位置不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强。 第三部分 护理不良事件原因分析 医源性因素： 主要指护理人员行为不 当或过失、用药时药物配 备不当、给药途径不当 设备、设施使用不当等方 面原因给患者造成不安全 感或不安全结果 人员因素： 主要指由于护理人员素 质或数量方面的原因不能 保证工作基本要求而给患 者造成的不安全影响或隐 患。 技术因素： 主要由于护理人员技术 水平低、经验不足或协作 能力不强等原因对患者安 全构成威胁。 服务滞后： 不注重语言交流，解释 不耐心，引起病人不满， 发生护患纠纷 护士不严于职守，责 任心不强，年轻护士 缺乏护理经验 护理不良事件原因分析 未严格执行护理规章制 度和护理技术操作规程 护士消极倦怠心理 执行医嘱不严格 查对制度不严 药品管理混乱 第 四部分 预防护理不良事件措施 OPTIO 提高护士综合素质 N IO 严格执行消毒隔离制度 N 03 各项护理措施实施到位 OPTIO N 02 定时检查各种急救药品、物品，急救设备 OPTIO N 加强各种药品管理 PT 4 O 0 预防护理不良事件措施 01 OPTIO N 05 你在护理工作中发生了