慢性心力衰竭“新四联”药物治疗的专家共识.pptxVIP

中国医师协会心血管内科医师分会，中国心衰中心联盟，《慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识》工作组慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识 中国慢性心衰患病率持续上升，ARNI或ACEI/ARB、SGLT2i、β受体阻滞剂和MRA为基础的“新四联”规范化心衰药物治疗模式，能够大幅度改善射血分数降低的心衰患者预后。而SGLT2i和ARNI能够显著改善射血分数保留的心衰患者预后。本共识提出简洁明了的慢性心衰药物治疗临床决策路径，着重阐述“新四联”药物的启动顺序、启动时机、使用剂量及调整原则、临床注意事项等，强调对慢性心衰患者院内-院外的全程、长期管理，促进临床医师更规范地应用改善心衰预后药物，减轻心衰所造成的社会经济负担。前言 流行病学近40年来，尽管我国心力衰竭（心衰）的住院病死率已显著下降，但患病率仍持续上升，对民众健康造成重大危害，并增加了社会卫生经济负担。对于射血分数降低的心力衰竭（LVEF≤40%）的治疗，本世纪初形成了以改善心衰远期预后为主要目标的“金三角”（ACEI/ARB+BB+MRA）治疗模式。近年来，多种能改善预后的新型心衰治疗药物不断涌现，包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、伊伐布雷定、可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂、选择性肌球蛋白激动剂OM。其中，ARNI和SGLT2i的大量临床获益证据，使得改善HFrEF预后的药物治疗模式从“金三角”晋阶为“新四联”（ARNI或ACEI/ARB+SGLT2i+BB+MRA）。BB：β受体阻滞剂，MRA：盐皮质激素受体拮抗剂 流行病学新近的研究表明，与传统的“金三角”治疗相比，尽早联合使用“新四联”药物治疗，能够进一步降低HFrEF患者全因死亡、心血管死亡和因心衰住院的风险，延长无事件生存期。HFmrEF（LVEF41%~49%）和HFpEF（LVEF≥50%）常常被同时纳入临床试验，以往多项药物试验均未获得改善HFpEP/HFmrEF临床预后的结果。近两年终于有了突破性进展，SGLT2i和ARNI治疗HFpEF（部分包含HFmrEF）的临床研究结果改写了没有药物能够改善HFpEF远期预后的历史。近年来，心衰药物临床试验的突破还体现在对慢性心衰急性失代偿期用药的探索上，SGLT2i和ARNI在急性期启动方面也率先取得了一定的临床证据。HFrEF：射血分数降低的心力衰竭，HFmrEF：射血分数轻度降低的心力衰竭，HFpEF：射血分数保留的心力衰竭 流行病学然而，无论是“金三角”还是“新四联”，尽管已有大量的获益证据，在临床实践中却存在严重应用不足的问题。新近发表的中国心衰中心注册研究显示，2017~2018年住院HFrEF患者出院时ACEI/ARB/ARNI、BB和MRA的使用率，分别达到78.2%、79.1%和83.6%，然而，在长期维持、充足剂量用药方面，仍然存在较大的改进空间。为了加快弥合临床研究进展、临床指南与临床实践之间的差距，强化临床医师改善心衰预后药物治疗理念，中国医师协会心血管内科医师分会和中国心衰中心联盟组织国内临床心血管疾病、肾脏疾病、急诊及危重病强化救护等领域专家组成工作组，经过反复研讨，并经广泛征求意见，形成了本专家共识。本共识聚焦于心衰药物治疗的核心——“新四联”，着眼于临床实践的常见问题（药物启动时机、启动顺序、剂量调整及注意事项），期望通过简明的临床决策路径，帮助临床医师更规范地进行心衰药物治疗，从而改善心衰患者的远期预后。 慢性心力衰竭治疗药物的使用原则01慢性稳定期（门诊）心衰药物治疗的临床决策路径02慢性心力衰竭的长期随访和管理04CONTENT03急性失代偿期（急诊/住院）心衰药物治疗的临床决策路径 慢性心力衰竭治疗药物的使用原则 使用心衰治疗药物之前的评估使用心衰治疗药物之前，应对患者进行全面临床评估，血流动力学情况、体液潴留状况和利钠肽(BNP/NT-proBNP）水平应作为评估的三要素（附表1）。在临床实践中，心衰患者的病情往往不断变化，应及时、反复进行临床评估，并及时调整决策路径。 表1：改善心力衰竭预后药物的适应证与禁忌证适应症禁忌症ARNI（沙库巴曲缬沙坦）HFrEF，也可用于HFmrEF/HFpEFNYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级已知对ARB或ARNI类药物过敏；有血管性水肿病史，无论当时是否使用ACEI或ARB；36h内使用过ACEI类药物；妊娠期；哺乳期(缺乏数据)；严重肝功能损害(Child-PughC)；合并糖尿病，且正在使用阿利吉仑；收缩压90mmHgACEI/ARBACEI：HFrEF；NYHA心功能分级Ⅰ～Ⅳ级ARB：HFrEF；NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级已知对ACEI或ARB过敏；有血管性水肿病史；妊娠期；哺乳期(缺乏数据)；严重肝