一医疗设备购置申请表.docx

PAGE PAGE 10 / 17 附表一 医疗设备购置申请表 申请科室： 填表日期： 拟购设备名称 数量 参考价（万元） 参考厂家 ① ② ③ 业务需求： 购 市场调研及询价情况：（5 万元以上设备需填写《大、中型医疗设备购置论证报》告，置 见附表二）： 理 由 申请人签字 科室主管院领导签字设备部长签字 医学装备物资管理 委员会论证意见及签字 申请科室主任签字 采购供应科长签字 设备主管院领导签字 党政联席会议意见 见会议纪要函字 { } 号 年 月 日 请逐项填写，如为独家产品可注明，10 个工作日内反馈临床科室。附表二大、中型医疗设备购置论证报告 申购科室 科室负责人 设备名称：国别：金额： 型号规格：品牌：外汇： 本科室现有同类设备： 台。每台的功能利用情况、使用率、完好率： 设备在本科室医疗、教学、科研工作中的作用： 申购设备的经济效益预测： 1.使用年限： 年 每周使用： 小时；样品数； 人次数： 收费标准： 元 年经济收入： 元(总收入、纯收入分析，还款能力分析) 年维修，消耗费用估计： 元 计划启用日期： 配套条件： 房屋、水电等条件： 有无零配件，消耗品来源，能否满足要求： 有无排污放射等问题，解决措施： 有何特殊要求： 使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备正常运行： 维修技术力量的保证或维修途径： 结合工作需要说明为何购置该类设备，与其他厂商同类产品做简要比较： 该设备近年是否有重大改进，该厂家的竞争能力如何： 资金来源（来源是贷款论证偿还能力）： 主 设备部意见：（附考察调研报告书） 管 部 签名 年 月 日 门 意 财务部意见： 见 签名 年 月 日 医学装备物资管理委员会意见： 签名 ： 年 月 日 党政联席会议意见： 见会议纪要函字 { } 号 年 月 日 附表三新购置非固定资产、医疗耗材申请表 申请科室： 填表日期： 拟购耗材名称 月需要量 参考价（万元） 参考厂家 ④ ⑤ ⑥ 业务需求： 购置理由 市场调研及询价情况（单价）： 申请人签字 科室主管院领导签字设备部长签字 医学装备物资管理 申请科室主任签字 采购供应科长签字 设备主管院领导签字 委员会论证意见 党政联席会议意见： 见会议纪要函字 { } 号 年 月 日请逐项填写，如为独家产品可注明，10 个工作日内反馈临床科室。 附表四大、中型医疗设备购买年保修服务申请表 申请科室： 填表日期： 拟购保修设备名称 拟购保修设备名称 数量 参考价格（万元） 参考价格（万元） ① 推 荐 公 司 ② ③ 业务需求： 购 买 市场论证、调研及询价情况：（2 万元以上需填写《大、中型医疗设备购买年保修 服务论证报告》见附表五） 理由 科室参加论证人员签名： 申请人签字 申请科室主任签字 科室主管院领导签字 设备维修科长签字 设备部长签字 设备主管院领导签字 医学装备物资管理委员会 论证意见 党政联席会议意见： 见会议纪要函字 { } 号 年 月 日 请逐项填写，如为独家产品可注明，10 个工作日内反馈临床科室。 附表五大、中型医疗设备购买年保修服务论证报告 申请科室 申请科室 科室负责人 设备名称 规格型号 使用日期 价 格 本科室现有设备的功能利用情况、使用率、完好率： 设备在本科室医疗、教学、科研工作中的作用： 保修设备的经济效益预测： 使用年限： 年 每周使用： 小时；样品数： 人次数： 收费标准： 元 年经济收入： 元（总收入、纯收入分析） 年维修费用： 元（不买保修） 年保修费用估计： 元 设备部意见：（附考察调研报告书） 签名 年 月 日 财务部意见： 签名 年 月 日 医学装备物资管理委员会意见： 主 管部门意见 签名 ： 年 月 日 党政联席会议意见： 见会议纪要函字 { } 号 年 月 日 设备名称规格型号 设备名称 规格型号 生产厂家 使用日期 报修时间 修好时间 故障现象： 使用科室： 科室主任： 护士长： （以上为科室填写） 维修材料名称 规 格 型 号 数 量 参考价格 备 注 维修方案： 维修人员： 最终维修结果：（材料名称、数量、价格及维修费） 维修材料名称 规 格 型 号 数 量 价格（元） 维 修 费（元） 最终维修价格（元） 维修人员： (以上为工程技术人员填写) 维修后使用科室意见： 负责人： 年 月 日（公章） 满 优 意 良 度 差 备注： 设备维修科长意见： 设备部长意见： 设备主管院领导意见： 医学装备物资管理委员及党政联席会议意见： 见会议纪要函字 { } 号 年 月 日附表七 医疗设备维修材料配件议价记录表 使用科室： 设备名称 设备名称 生产厂家 规格型号 使用日期 材料（配件）名称 型号 材料（配件）报价 最终定价 故障描述及维修经过： 维修工程师： 参加议价人员及签名： 记