医疗安全管理制度.docx

医疗安全管理制度 医疗安全管理制度 一、总则 一目的 为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险的防范意识强化医疗安全的监控机制更有效 的防止医疗缺陷的发生制定本制度。二范围 全院职工尤其是医务人员在实施诊断、治疗和其他服务的过程中由于作为不规范或不作为而发生的任何有可能导致医疗事故出现的医疗实践无论患者与家属有 无投诉都属于医疗安全的预警范围。三原则 医疗安全与医疗质量要遵守以病人为中心的服务宗旨以强化医疗质量管理为主要内容以医 疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段以及时消除安全隐患并警示责任人从而确保医疗安全为 目的。 四要求 医疗安全预警工作分级进行。医院及各职能部门、各临床科室、应各司其职、各负其责全面抓好落实。 二、医院安全预警分级 根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果将医疗安全预警项目分为三级。 一一级医疗安全预警项目 一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求但是尚未造成患者投诉等后果的行为。 1、医疗文书 1 门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。 2 未在门、急诊病历和住院病历中记录药物过敏 史输血患者未记录输血史。 3 未在规定时间内完成住院志、首次病 程记录、日常病程记录及其它记录。 4 凡决定转出的病人经治医师 未写转科、转院记录。 5 意外死亡病历未当天及时讨论并上报医务 科或总值班。 6 手术未进行术前讨论。 7 未及时签定医院规定的各 种医患协议类文书。 8 造成病历等资料损失或丢失。 2、纪律 1 工 作人员擅自离岗。 2 对于疑难危重病人会诊科室和辅助检查科室医 技师在接到急会诊邀请后未在 10 分钟内到达现场诊查患者。 3 医务 人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机。 4 门、急诊护士未及时将门急诊危重病人转送至急诊科、病区。 5 首次开展的新手术、新疗法、新技术未通过医院专家委员会讨论并经医务科批准而擅自实施。 6 违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放 射性药品。 7 将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责地向病人 或家属透露。 8 不负责任地解释其他医务人员的工作造成患者或家属误解。 9 违反医疗保险的有关规定。 10 出现医德医风问题。 3、诊疗规范 1 门、急诊医师对于经三次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊。 2 危重病人到达急诊科后未在五分钟开始抢救。3 会诊医师未按规定书定会诊记录或未请上级医师复诊。 4 门、急诊 医务人员对危重病人未实施首诊负责制。 5 门、急诊医师未见病人 即开具住院证或病房医师不看病人即开医嘱。 6 三级医师查房不及 时或记录签字不及时。 7 病情突然恶化且初步处理效果不佳时未及 时请上级医师会诊。 8 对疑难病例未及时提请科内、科间、全院、院外会诊。9 需马上执行的医嘱未向护士交待清楚导致延缓执行。10 对病危病人未作床旁交接班或未将危、重病人的病情、处理事项记入交班记录。 11 临床医师迟报、漏报传染病或发现传染病或疑似传染病时未就地隔离、按规定消毒或转入传染科、隔离病房。 12 麻醉师术前及术后未及时诊查手术病人返回病房 24 小时内未诊查病人。13 手术医师在术后未及时诊查手术病人。 14 错发、漏发药物。 15 医 务人员的原因导致择期手术前准备不充分延误手术进行。 16 供应过 期灭菌器材或不合格材料。 17 护士未正确执行医嘱。 18 采取体液标本时采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者原因导致采集量不够而需重新采取。 19 处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明但尚未造成患者人身损害。 20 遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时未及时上报。 21 术后病人观察不细致未能及时发现出血、异常渗血。 22 因治疗需要且病情允许需要转科转出科室未及时联系转入科室无正 当理由拖延转入。 4、医疗保障 1 抢救药品、材料未及时补充、更换出现帐物不符或过期药品、材料。 2 设备、器材出现故障未定期 检测或维修不及时而影响使用。 3 医技科室对于仪器、设备疏于检 测维护导致结果失真。 4 医技科室疏于查对弄错标本或项目、部位。 5 血、尿、粪等检查遗失标本。 6 特殊检验标本、病理标本的保留存 时间短于规定时间。 7 检查结果与临床不符或可疑时未与临床科室及时联系并提议重新检查发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍。 二二级医疗安全预警 1.因发生一级医疗安全预警而引起病人投诉。 2.一年内被三次以上一级医疗安全预警。 三三级医疗安全预警 1.职能科室督办整改医务科、护理部及其他职