医疗保险定点零售药店自查情况记录表.docx

医疗保险定点零售药店自查情况记录表 药店名称: 地址: 经营性质(企业类型): 药品经营许可证有效期至: 法定代表人: 联系 人: 联系电话: 药店总人数 人，其中:中药师 人，西药师 人， 营业员 人。 在售药品总数 种，其中:西药 种，中成药 种，中药饮片 种。 与邻近药店(名 称: )的距 离 米。 自查项目 自查情况 是否按照证照载明的注册地址、经营方式和范围经营药品。 购进药品是否符合规定（食品药品监管部门负责检查）： 有档案资料（首营企业、首营品种、供货单位 销售人员、质量保证协议书）。 有票据（供货单位的药品随货同行单（票）、税票及清单）。 有记录（药品采购、验收）。 有运输过程和到货时温度记录（冷藏冷冻药品）。 有实施药品电子监管的条件（注册入网、配备扫码设备） 销售药品是否符合规定（食品药品监管部门负责检查）： 依照其许可证的经营范围销售药品； 开具销售凭证（标明药店名称、药品名称、厂家、数量、价格、批号等内容）； 对每笔销售自动打印销售票据，并自动生成销售记录； 无违规销售含麻黄碱复方制剂、终止妊娠药品等有特殊管理要求的药品。 陈列储存药品是否符合规定（食品药品监管部门负责检查）： 按剂型、用途以及储存要求分类陈列药品，并 设置醒目标志。 处方药不得采用开架自选的方式陈列和销售。 配备必要的阴凉、冷藏设施设备，按要求储存药品。 销售医保药品是否符合规定（人社部门负责检查）： 是否销售生活用品、食品、化妆品等商品； 在显著位置注明社会保障卡刷卡区和非社会保障卡刷卡区。 能否为参保人提供购药明细清单；销售处方药是否按规定妥善保存处方资料 2 年以上。 是否存在套取现金，串换日用品、副食品、化妆品等，套取医保基金的行为。 是否执行药品价格有关规定。 使用社会保障卡是否符合规定（人社部门负责检查）： 是否存在留存参保人员社会保障卡（医疗保险证），为套取医保基金提供方便的情况。 医保刷卡结算管理信息系统能否正常使用。 是否存在违规持有社会保障卡POS 机，或者为非定点药店或医疗机构提供代刷社会保障卡交 易。 人员管理是否符合规定（人社部门负责检查）： 是否按当地政策规定与员工签订劳动合同、参加社会保险。 配备执业药师的数量是否符合规定；正常营业期间执业药师是否在岗。 是否配备医保管理人员； 其他需要说明的情况: 法定代表人(签 名): 名): 单位(盖章): 2015 年 月 日 1、此表须经药店负责人签字、并加盖法人公章； 2、11 月 2 日前，报送当地签订医保服务协议的医保经办机构。